DECREASING BLADDER CONTRACTILITY
Overaktivitet i blåsan under fyllning kan visa sig som ofrivilliga detrusor-kontraktioner, minskad följsamhet i blåsan och/eller trängningar med eller utan inkontinens. Patofysiologin och behandlingarna av detrusoröveraktivitet diskuteras ingående i kapitel 28. Farmakologiska medel som används för att behandla detrusoröveraktivitet är inriktade på att hämma blåsans kontraktilitet eller minska den sensoriska inmatningen under fyllningen. Atropin och atropinliknande medel dämpar detrusoröveraktivitet oavsett orsak genom att hämma muskariniska kolinerga receptorplatser. Propanthelinbromid är ett oralt medel med denna verkningsmekanism, men biverkningarna begränsar dess användning. Till de antikolinergiska medel som för närvarande finns tillgängliga hör oxybutynin, tolterodin, propiverin, trospiumklorid, solifenacin och darifenacin. Effekten för behandling av överaktiv blåsa är troligen likartad bland dessa medel, även om deras biverkningsprofiler kan skilja sig något åt. Detta beror troligen, åtminstone delvis, på deras olika selektivitet för muskarinreceptorsubtyper, och därmed har de olika effekter på kroppen utöver deras verkan på blåsan. Oxybutynin har måttlig selektivitet för M3 framför M2-, M4- och M5-receptorer men större affinitet för M3- och M1-receptorer. Tolterodin, propiverin och trospiumklorid har endast blygsam selektivitet för en typ av muskarinreceptor jämfört med en annan. Solifenacin är liksom oxybutynin mer selektivt för M1- och M3-receptorer än andra typer, och darifenacin uppvisar den högsta selektiviteten för M3-receptorer. Effekten av dessa skillnader i receptorselektivitet är troligen ansvarig för en del av skillnaderna mellan läkemedlen när det gäller hastigheterna för muntorrhet, långsammare gastrointestinal motilitet, suddig syn, förändringar i hjärtfrekvensen och sedering.
Patienterna kan också få nedsatt minne, uppmärksamhet, delirium, sömnighet och trötthet och dessa förändringar beror delvis på läkemedlets relativa förmåga att passera blod-hjärnbarriären. Blod-hjärnbarriärens permeabilitet ökar med ålder, stress och vissa sjukdomar. Alla fem receptorsubtyper uttrycks i hjärnan. M1 är dominerande i framhjärnan och hippocampus (arbetsminne och hämning), M2 påverkar flexibilitet och minne, och M3 och M5 påverkar inlärning. Darifenacin är mer selektivt för M3 och blockerar minst sannolikt M1. Oxybutynin har liten molekylvikt, hög lipofiliitet och neutral polaritet, vilket gör det mer sannolikt att det passerar barriären än större, mindre lipofila, polariserade läkemedel, såsom darifenacin, tolterodin och trospium.
Tricykliska antidepressiva medel, särskilt imipraminhydroklorid, har framträdande systemiska antikolinerga effekter, svaga antimuskariniska effekter på blåsans glatta muskulatur, antihistaminiska effekter och lokalanestetiska egenskaper. Imipramin tycks också öka resistensen mot urinblåsans utlopp genom en perifer blockering av upptaget av noradrenalin. Således kan det vara effektivt för behandling av urinlagringsstörningar genom att både minska blåsans kontraktilitet och öka utloppsresistansen.
Injektioner av botulinum-A-toxin i detrusormuskeln testades först för att behandla neurogen detrusoraktivitet hos ryggmärgsskadade patienter och hos barn med myelomeningocele. Utmärkta resultat av denna behandling i detrusorn vid neurogen detrusoröveraktivitet ledde till en utvidgning av denna behandling till inkontinens på grund av idiopatisk detrusoröveraktivitet. Även om de preliminära resultaten är lovande är adekvat dosering av toxinet som krävs för denna indikation, liksom långsiktiga resultat, ännu inte kända.
Flera nya intravesikala behandlingsalternativ för att behandla neurogen detrusoröveraktivitet verkar lovande. För närvarande tillgängliga intravesikala behandlingar verkar antingen på reflexens afferenta båge, t.ex. lokalanestetika eller vanilloid, eller på den efferenta kolinerga överföringen till detrusormuskeln, t.ex. intravesikalt oxybutynin eller botulinumtoxin. Vanilloidreceptoragonister minskar känslan eller den afferenta input som är nödvändig för att utlösa miktion. Dessa läkemedel inkluderar capsaicin och resiniferatoxin. Resiniferatoxin är en stickande substans från en kaktus som är 1000 gånger starkare än capsaicin när det gäller att interagera med vanilloidreceptorer för att excitera och sedan desensibilisera afferenta nerver, särskilt C-fibrer eller blåsans afferenter, samtidigt som det är mycket mindre smärtsamt än capsaicin vid injektion i urinblåsan. Dessa läkemedel kan höja volymtröskeln för miktion och är potentiellt användbara vid smärtstörningar och överaktiv blåsa, med eller utan trängningsinkontinens.
Andra läkemedel som har använts för att minska blåsans kontraktilitet är β-adrenerga agonister, prostaglandinhämmare och dimetylsulfoxid. Det övergripande kliniska svaret har i allmänhet varit litet med dessa medel.