Det är dags att omvärdera effekterna av auto-PEEP

Sedan Pepe och Marini1 för första gången använde termen auto-PEEP 1982 har många studier utförts inom detta område.2-5 För patienter som får mekanisk ventilation är auto-PEEP ett vanligt problem under avvänjningsprocessen.2-4 Även i det akuta skedet av akut andningssvikt kan patienterna drabbas av de skadliga effekterna av auto-PEEP.4,5

Enligt definitionen uppstår auto-PEEP när luftflödet inte återgår till noll vid slutet av utandningen. Det kan förekomma hos patienter med KOL under spontan andning.6,7 Dynamisk lunghyperinflation som orsakas av auto-PEEP försämrar deras inspiratoriska kapacitet eftersom inandningen inte kan inledas från relaxationsvolymen.6-8 Följaktligen måste de inspiratoriska musklerna övervinna den påtvingade belastningen för att generera ett inspiratoriskt flöde.4,8 Patienter med KOL instrueras vanligen att öva på att andas med inbundna läppar, eftersom detta är ett slags extern PEEP för att förbättra belastningen på de inspiratoriska musklerna.8

Auto-PEEP uppstår hos patienter som får mekanisk ventilation i det akuta skedet av akut andningssvikt när de har överdriven minutventilation, vilket resulterar i en relativt kort expiratorisk tid.3,4 Detta kan förklaras av det vanliga fenomenet med en tidskonstant i utandningsfasen.4,9 I denna situation kan patienterna använda sina expiratoriska muskler överdrivet mycket och framhärda i inspiratorisk muskelaktivitet under utandningsperioden för att förkorta den expiratoriska tiden.2,4 Detta beror delvis på diskrepans mellan neuroventilatorisk drivkraft och perifer muskelrespons och även på högt luftvägsmotstånd.3-5,9 Auto-PEEP kommer att äventyra patientens hemodynamik, öka asynkroniteten mellan patient och ventilator och öka den end-expiratoriska lungvolymen.3-5 Under avvänjning kommer detta att hindra ventilatorutlösarens effektivitet, öka arbetsbelastningen för andningsmusklerna och öka patientens ångest.3,5 Därför är det bästa sättet att mäta och hantera auto-PEEP hos patienter som får mekanisk ventilation ett viktigt ämne inom andningsvården.

I detta nummer av Respiratory Care genomförde Natalini et al10 en studie för att ta itu med och bedöma de faktorer som bidrar till utvecklingen av auto-PEEP hos försökspersoner som får mekanisk ventilation utan aktiv ventilatortrigger. Författarna försöker kvantifiera varje faktor med hjälp av statistisk analys. Resultaten visade att flödesbegränsning, expiratorisk tid/tidskonstant, motstånd i andningssystemet och övervikt var de viktigaste variablerna som påverkade auto-PEEP. Noterbart är att författarna rekryterade försökspersoner som fick mekanisk ventilation utan aktiv andningsmuskelaktivitet, vilket gör att man undviker förväxlingsfaktorer från samspelet mellan statiska faktorer på grund av underliggande sjukdomar och värdstatus och dynamiska faktorer på grund av fysiologisk stress. Denna metodologiska strategi är dock i sig en begränsning av deras studie.

Mätningen av expiratorisk flödesbegränsning i denna studie bör också nämnas. Flera metoder har validerats för att bedöma expiratorisk flödesbegränsning hos patienter med spontan tidal andning.6 Ett enkelt icke-invasivt sätt är att manuellt komprimera buken under hela utandningsperioden.6,11,12 Denna manöver skapar ett ökat pleuratryck, men kommer inte att förändra det expiratoriska flödet ytterligare på grund av stängning eller fast obstruktion av nedströms liggande små luftvägar, vilket man finner hos patienter med KOL och fetma.6,7,13,14.

Användningen av manuell kompression av buken för att upptäcka expiratorisk flödesbegränsning hos patienter som får mekanisk ventilation är mer komplicerad, och en studie har genomförts för att validera dess användning.15 Kritiskt sjuka patienter lider av patofysiologiska tillstånd som kan orsaka bukspridning, snabba förändringar av kroppsvätska i buken och intraabdominella infektioner. Det kan därför ifrågasättas om ett ökat intraabdominellt tryck överförs följaktligen till pleurarummet. I allmänhet kan det vara lämpligt att utföra manuell kompression av buken hos patienter under det konvalescenta sjukdomsstadiet när det gäller patientsäkerhet och testets validitet.

Natalini et al10 använde multipel logistisk regressionsanalys för att kvantifiera vikten av bestämningsfaktorer för auto-PEEP. Denna statistiska metod utgår från att varje element adderas stadigt i ett linjärt förhållande. På grund av det komplicerade samspelet mellan dessa faktorer är vi dock inte säkra på om deras förhållande bäst kan beskrivas statistiskt genom linjära relationer. På grund av utformningen av den här studien placerades de inskrivna försökspersonerna alla i ett lugnt tillstånd; därför är det inte förvånande att försökspersonernas statiska egenskaper, inklusive flödesbegränsning, tidskonstant och motstånd i andningssystemet, spelade en betydande roll. Natalini et al10 genomförde denna studie vid ett konsortium av sjukhus, rekryterade ett stort antal försökspersoner som fick mekanisk ventilation och registrerade data om fysiologiska parametrar för lungmekanik hos försökspersoner med akut andningssvikt. Tyvärr hanterades ventilatorinställningarna efter de behandlande läkarnas gottfinnande snarare än på ett standardiserat sätt.

Det finns flera implikationer av denna studie. För det första kan vi klargöra och mäta expiratorisk flödesbegränsning för patienter som får mekanisk ventilation vid sängen med hjälp av en enkel, icke-invasiv manöver genom manuell kompression av buken. Enligt vattenfallsteorin16 kommer tillämpning av extern PEEP hos dessa patienter att avlasta de inspiratoriska musklerna och underlätta avvänjning.4,15 Missbruk av extern PEEP utan förekomst av expiratorisk flödesbegränsning kan dock resultera i ökat alveolärtryck vid slutinspirationen och därmed framkalla akut lungskada. För det andra måste man ta hänsyn till effekten av viktade faktorer när det gäller utvecklingen av auto-PEEP hos patienter som får mekanisk ventilation. Med ett individualiserat tillvägagångssätt kan vi rikta in oss på allvarligare faktorer för att övervinna hindren för auto-PEEP. Slutligen kan rekrytering av försökspersoner från flera centra resultera i en större urvalsstorlek; dock bör ventilatorhantering utföras på ett standardiserat sätt, vilket gör det möjligt att få mer information från en stor heterogen grupp.

Slutsatsen är att de faktorer som är involverade i utvecklingen av auto-PEEP inte förekommer lika mycket. Det är dags att prioritera och hantera bördan av auto-PEEP på patienter som får mekanisk ventilation.

• Copyright © 2016 by Daedalus Enterprises