Duration av antimikrobiell behandling vid samhällsförvärvad lunginflammation: Mindre är mer

Abstract

Pneumoni i samhället är den vanligaste orsaken till infektionsrelaterad sjuklighet och dödlighet i världen. Lämplig behandling av CAP är en utmaning och begränsas ibland av tillgången till snabb och snabb identifiering av det etiologiska agenset i tid för att kunna inleda eller deeskalera rätt antimikrobiell behandling. Därför väljer förskrivarna ofta empirisk antimikrobiell behandling med hjälp av klinisk bedömning, lokala mönster av antimikrobiell resistens och ibland patientens individuella förväntningar. Dessa frågor kan bidra till långvariga kurser med olämplig behandling. I denna översikt diskuterar vi bevis och rekommendationer från internationella riktlinjer för behandling av CAP och de kliniska prövningar som specifikt behandlar varaktigheten av antimikrobiell behandling av CAP hos vuxna. I randomiserade kontrollerade prövningar som jämförde den kliniska effekten av en antimikrobiell behandling med kort kur mot en behandling med förlängd kur har inga skillnader observerats när det gäller klinisk framgång, bakterieutrotning, biverkningar och mortalitet. Användningen av biomarkörer, t.ex. prokalcitonin, för att styra inledandet och varaktigheten av antimikrobiell behandling kan minska den totala antibiotikaexponeringen och behandlingstiden, vårdkostnaderna och risken för utveckling av antimikrobiell resistens. I klinisk praxis kan åtgärder för antimikrobiell förvaltning förbättra hanteringen av CAP och bidra till att förkorta behandlingstiden. Ibland är ”mindre mer” vid CAP.

1. Introduktion

Samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) är en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet i världen . Den årliga incidensen av CAP varierar mellan 5 och 11 fall per 1 000 vuxna och är känd för att variera markant med åldern och är högre hos mycket unga och äldre personer. Ett brett spektrum av patogener, inklusive bakterier, atypiska agens och virus, kan vara ansvariga för CAP. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) är den vanligaste bakteriella patogenen som orsakar CAP och kan stå för upp till 50 % av fallen. Andra vanliga patogener är Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. och influensavirus .

Flera yrkesorganisationer har utarbetat riktlinjer för att förbättra diagnosen och hanteringen av CAP, som tar upp val och tidpunkt för antimikrobiell terapi och övergången från intravenös till oral terapi hos sjukhusvårdande patienter (tabell 1) . Trots det breda utbudet av rekommendationer finns det dock färre uppgifter om lämplig varaktighet för antimikrobiell behandling och det finns vissa diskrepanser mellan de publicerade riktlinjerna. Även om en 7-14 dagars antimikrobiell behandling är den ”traditionella” rekommendationen för att behandla CAP i klinisk praxis, har överlägsenheten hos långtidsbehandlingar jämfört med korttidsbehandlingar inte påvisats i randomiserade kontrollerade studier.

År 2007 publicerade Infectious Diseases Society of America (IDSA) och American Thoracic Society (ATS) konsensusriktlinjerna för behandling av CAP hos vuxna: rekommendationen var att behandla patienter med CAP i minst fem dagar (bevisnivå I, stark rekommendation); patienterna bör vara afebrila i 48-72 timmar och bör inte ha mer än ett CAP-associerat tecken på klinisk instabilitet före behandlingsavbrott (bevisnivå II, måttlig rekommendation). Vid förekomst av extrapulmonala infektioner, såsom meningit eller endokardit, eller om den initiala behandlingen inte var effektiv mot den isolerade patogenen, föreslås en längre behandlingstid (bevisnivå III, svag rekommendation). I en tidigare publicerad evidensbaserad riktlinje rekommenderade ATS en 7-10 dagars antibiotikakur för pneumokockpneumoni och en 10-14 dagars antimikrobiell behandling för ”atypiska” patogener (evidensnivå III) . I ATS-riktlinjen erkänns dock möjligheten att behandla patienter med CAP i 5-7 dagar när man använder medel som azitromycin, som har en förlängd halveringstid i serum och vävnad .

Riktlinjerna från British Thoracic Society (BTS) rekommenderade en 7-dagars antimikrobiell behandling för patienter som behandlas i samhället och patienter som läggs in på sjukhus med låg eller måttligt allvarlig, okomplicerad lunginflammation (riktlinjeutlåtande grad C, otillräcklig evidens) ; En längre antimikrobiell behandling föreslogs vid allvarlig lunginflammation, som kan förlängas till 14-21 dagar beroende på klinisk respons och mikrobiologiska data (t.ex. om Staphylococcus aureus eller gramnegativa tarmbakterier misstänks eller bekräftas vara orsaken till CAP) (riktlinjeutlåtande grad C, otillräckligt underlag) . I 2011 års gemensamma arbetsgrupp för European Respiratory Society och European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ERS/ESCMID) riktlinjer för handläggning av CAP hos vuxna rekommenderas att man vägleder behandlingslängden baserat på svar på biomarkörer som prokalcitonin ; I vilket fall som helst bör den antimikrobiella behandlingen inte överstiga 8 dagar hos patienter som reagerar, definierat på grundval av kliniska kriterier, inklusive kroppstemperatur och respiratoriska och hemodynamiska parametrar (riktlinjeutlåtande av grad C2, otillräcklig evidens, som härrör från en eller flera randomiserade kontrollerade studier (RCT) men inte från systematisk granskning eller metaanalys) .

Definitionen av den optimala varaktigheten för antimikrobiell behandling verkar vara ett viktigt inslag i hanteringen av CAP. Om korttidsbehandlingar visar sig vara lika effektiva som långtidsbehandlingar kan minskningen av behandlingstiden ha en betydande effekt på den totala antibiotikaförbrukningen, vilket gynnar kostnadsbesparingar och minskar risken för biverkningar och urval av läkemedelsresistenta organismer . Den optimala behandlingstiden beror också på det antimikrobiella medlets farmakokinetiska och farmakodynamiska profil för att uppnå en adekvat koncentration av läkemedlet vid infektionsstället under den tid som krävs för att avdöda bakterierna .

Den rationella grunden för kortvarig antimikrobiell behandling kommer från in vitro-studier som visar en signifikant minskning av bakteriebelastningen inom 24 timmar, när lämpligt antibiotikum har valts; för antimikrobiella medel som uppvisar koncentrationsberoende avdödande egenskaper förstärks dessutom den bakteriedödande effekten genom att man uppnår det effektivaste förhållandet mellan arean under koncentrationstidskurvan (AUC) och den minsta hämmande koncentrationen (MIC) . För att sammanfatta de tillgängliga bevisen från publicerade RCT:er som specifikt har behandlat frågan om behandlingstid för CAP fokuserade vi vår sökning på studier som jämförde effekten och tolerabiliteten hos samma läkemedel, som används i samma dagliga dosering, under olika behandlingstider. Därefter granskade vi studier som jämförde antimikrobiella regimer med kortvarig och långvarig behandling av CAP.

2. Samma antimikrobiella regim, samma dos och olika behandlingstid

I patienter med CAP har flera RCT visat att antimikrobiella regimer med kortvarig behandling kan vara lika effektiva som långvariga, när patienterna randomiserades till att få samma dos av samma läkemedel under olika lång tid (tabell 2). I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad noninferioritetsstudie som genomfördes i Nederländerna jämförde författarna en 3-dagars och 8-dagars behandling med amoxicillin (1 g intravenöst (IV) var 6:e timme) hos vuxna patienter som lagts in på sjukhus med mild till måttlig CAP (pneumonia severity index (PSI) score ≤110). Patienter som uppvisade en väsentlig förbättring efter en inledande 3-dagars behandling randomiserades till 5 dagars oralt amoxicillin (750 mg var 8:e timme) eller placebo. Totalt 186 patienter deltog i studien, varav 119 randomiserades vid dag 3. Behandlingsarmarna hade liknande utgångsegenskaper, med undantag för antal rökare och symtom vid intagningen, som var allvarligare i gruppen med 3-dagarsbehandling. Läkningsfrekvensen var likartad vid dag 10 (93 % för båda grupperna) och dag 28 (90 % i 3-dagarsarmen jämfört med 88 % i 8-dagarsarmen); båda grupperna hade likartad upplösning av symtom, radiologiskt utfall, negativa händelser och genomsnittlig sjukhusvistelsetid.

En 5-dagars kur med ceftriaxon (1 g IV en gång dagligen) rapporterades vara lika effektiv som en 10-dagars kur i en kohort av vuxna inpatienter med CAP . På motsvarande sätt jämförde Siegel et al. effekten av en 7- och 10-dagars antimikrobiell behandling av patienter med måttligt allvarlig CAP: 52 veteraner behandlades först med 2 dagars cefuroxim (750 mg IV var 8:e timme) och tilldelades sedan slumpmässigt 8 dagars eller 5 dagars oral behandling med cefuroxim axetil (500 mg var 12:e timme). Klinisk framgång var liknande (90,9 % jämfört med 87,5 %, respektive), utan återfall vid uppföljning.

Telitromycin, den första medlemmen i ketolidfamiljen, uppvisar ett aktivitetsspektrum som omfattar typiska och atypiska/intracellulära patogener i luftvägarna, inklusive resistenta stammar . Dess farmakokinetik och vävnadspenetration möjliggör administrering en gång om dagen under kort tid . I en multicenter, randomiserad, dubbelblind, parallellgruppsbaserad klinisk fas III-studie, vars primära mål var att fastställa likvärdigheten i klinisk effekt mellan oralt telitromycin (administrerat i en dos av 800 mg en gång dagligen i 5 eller 7 dagar) och oralt klaritromycin (administrerat i en dos av 500 mg två gånger dagligen i 10 dagar), deltog Tellier et al. 575 vuxna patienter som inte var inlagda på intensivvårdsavdelning och polikliniska patienter med kliniska och radiologiska fynd som överensstämde med CAP . Forskarna visade jämförbar klinisk effekt, bakterieutrotning och säkerhet mellan den kortare telitromycinbehandlingen (5 dagar och 7 dagar) och den längre klaritromycinbehandlingen (10 dagar). Dessutom observerades numeriskt högre följsamhet (92,0 %) i 5-dagars telitromycin-armen jämfört med 7-dagars telitromycin-armen (90,1 %) och 10-dagars klaritromycin-gruppen (85,1 %).

Gemifloxacin, en fluorokinolon som är godkänd för behandling av CAP, uppvisar en koncentrationsberoende avdödningsaktivitet, vilket verkar gynnsamt för antimikrobiella regimer med korta behandlingsförlopp och höga doser . File Jr. et al. testade effekten av 320 mg en gång dagligen gemifloxacin korttidsbehandling för öppenvårdsbehandling av mild till måttlig CAP ; undersökarna jämförde en 5-dagars och en 7-dagars behandling i en multicenter, dubbelblind, randomiserad studie med 510 vuxna, inklusive de som hade kända riskfaktorer, t.ex. en historia av hjärtproblem (hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt) eller andra sjukdomar som är kända för att påverka resultatet av en lunginflammation negativt (t.ex. diabetes) . Ingen skillnad i klinisk botandefrekvens identifierades; i själva verket var den kliniska upplösningen i slutet av behandlingen 96 % för båda regimerna och var likartad vid uppföljning (95 % jämfört med 92 % i 5-dagars- respektive 7-dagarsarmen). S. pneumoniae var den vanligaste patogenen som isolerades och hade 100 % bakteriell eradikering från 5-dagarsbehandlingsgruppen, inklusive multiresistenta stammar. Bakteriella svarsfrekvenser i slutet av behandlingen var 94 % och 96 % för 5-dagars- respektive 7-dagarsgruppen, och 91 % för båda grupperna vid uppföljning. Båda gemifloxacinregimerna tolererades väl. Avbrytande av studieläkemedlet på grund av biverkningar förekom sällan: 1,2 % i 5-dagarsgruppen och 2 % i 7-dagarsgruppen. Förhöjda nivåer av alaninaminotransferas (ALT) och aspartataminotransferas (AST) var den vanligaste läkemedelsrelaterade biverkningen, utan skillnad mellan de två grupperna efter justering för utgångsnivåerna. Diarré och utslag var de enda andra biverkningar som förekom med en frekvens på >2 % i båda kohorterna. Noterbart är att förekomsten av utslag var lägre i 5-dagarsarmen (0,4 % jämfört med 2,8 % i 7-dagarsgruppen, ); dessutom rapporterades inga allvarliga behandlingsrelaterade biverkningar i 5-dagarsgruppen, jämfört med tre allvarliga behandlingsrelaterade biverkningar i 7-dagarsgruppen, vilket tyder på en potentiellt större tolerans för en kortare behandlingskurva. I en annan studie visade sig en 750 mg dos levofloxacin en gång dagligen i 5 dagar vara lika effektiv som 500 mg i 10 dagar. I denna studie kunde dock inte effektiviteten av enbart korttidsbehandling utvärderas, eftersom två olika doser användes .

De ovannämnda prövningarna ingick alla i en nyligen genomförd metaanalys av Dimopoulos m.fl. Författarna jämförde korta (≤7 dagar) mot långa (≥2 dagars skillnad) monoterapiregimer för CAP och bekräftade att antimikrobiell korttidsbehandling var likvärdig med standardlängden av behandlingen när det gäller klinisk bot och bakterieutrotningsfrekvens, återfall, biverkningar och mortalitet. Det återstår dock att fastställa om dessa resultat kan utvidgas till kombinationsbehandlingar, och det behövs dessutom kliniska prövningar med patienter med svår CAP för att utvärdera effektiviteten och tolerabiliteten av kortvarig antimikrobiell behandling i detta specifika sammanhang.

3. Korttidsbehandling kontra långtidsbehandling med antimikrobiella medel

Azitromycin är ett av de antimikrobiella medel som oftast studeras när man jämför kort- och långtidsbehandling vid CAP , på grund av dess långa halveringstid och förhöjda koncentrationer i lungorna. Azitromycinkoncentrationer i lungvävnad har visat sig ligga över den minsta hämmande koncentrationen (MIC) för de viktigaste luftvägspatogenerna upp till 4 dagar efter administrering av en engångsdos på 500 mg . O’Doherty och Muller utvärderade effektiviteten och tolerabiliteten hos en 3-dagars kur med azitromycin (500 mg/dag) en gång dagligen, i jämförelse med klaritromycin (250 mg två gånger dagligen i 10 dagar), vid oral behandling av 203 vuxna öppenvårdspatienter med mild till måttlig CAP . De kliniska resultaten (94 % respektive 95 %) var likartade, vilket tyder på att de båda behandlingarna är lika effektiva. 97 % av de isolerade patogenerna utrotades i azitromycin-armen, jämfört med 91 % i klaritromycin-armen. Av betydelse är att azitromycin, men inte klaritromycin, visade sig utrota alla H. influenzae-infektioner i utgångsläget, vilket alltså stämmer överens med tidigare studier som hade visat azitromycins överlägsna in vitro-aktivitet mot H. influenzae i jämförelse med klaritromycin. Förekomsten av behandlingsrelaterade biverkningar var likartad i de två grupperna (14 % azitromycin jämfört med 13 % klaritromycin). Klaritromycinbehandlingen resulterade dock i två allvarliga behandlingsrelaterade biverkningar som ledde till att behandlingen avbröts i förtid. Å andra sidan avbröt ingen av patienterna i azitromycin-gruppen behandlingen till följd av biverkningar. Dessutom upptäcktes avvikelser i leverfunktionstest oftare i behandlingsgruppen med klaritromycin (3 % jämfört med 1 %, resp.), men denna skillnad var inte statistiskt signifikant (). Liknande resultat har rapporterats i andra studier som gynnar kortare behandlingar med azitromycin .

I 1990 jämförde Schonwald et al. en 5-dagars behandling med oralt azitromycin (500 mg dag 1, 250 mg dag 2 till 5) och en 10-dagars behandling med oralt erytromycin (500 mg en gång dagligen) för behandling av 101 patienter i åldrarna 12-80 år med atypisk lunginflammation . Det fanns inga skillnader i den kliniska botningsgraden och azitromycin tolererades bättre än erytromycin. I en öppen, randomiserad multicenterstudie som jämförde effekten och säkerheten av en 3-dagars kur av azitromycin med en l0-dagars kur av roxitromycin för behandling av atypisk lunginflammation randomiserades 150 vuxna inneliggande patienter till att få antingen oralt azitromycin (500 mg en gång dagligen i 3 dagar) eller roxitromycin (150 mg två gånger dagligen i 10 dagar). Klinisk botning (98,9 % jämfört med 94,3 %, resp., ) och biverkningar (2,2 % jämfört med 5,7 %, resp., ) var likvärdiga . Två studier har utvärderat användningen av en engångsdos av en mikrosfärformulering av azitromycin . I en fas III, multicenter, randomiserad, dubbelblind studie jämförde Drehobl et al. effekten och säkerheten av en engångsdos på 2 g azitromycin-mikrosfärer med effekten och säkerheten av en formulering med förlängd frisättning av klaritromycin (1 g/dag i 7 dagar) för behandling av 501 vuxna öppenvårdspatienter med mild till måttlig CAP . Den kliniska läkningsgraden var likartad för de två armarna: 92,6 % för azitromycin-mikrosfärer och 94,7 % för klaritromycin med förlängd frisättning. Dessutom var de två regimerna lika effektiva när det gällde att utrota bakteriella patogener (91,8 % respektive 90,5 %). Båda läkemedlen tolererades väl. Noterbart är att alla azitromycinmikrosfärpatienter följde den aktiva behandlingen fullt ut, medan 6 % av de klaritromycinbehandlade patienterna inte fullföljde hela 7-dagarsbehandlingen. I framtiden är de följsamhetsrelaterade fördelarna med en engångsdosbehandling med azitromycin-mikrosfärer den potentiella användningen som direkt observerad terapi, vilket kan minska sannolikheten för behandlingsmisslyckanden och uppkomsten av resistenta patogener.

D’Ignazio et al. genomförde en randomiserad, dubbelblind, icke-underlägsen studie där man jämförde en 7-dagars behandling med levofloxacin (500 mg/dygn) med en engångsdos på 2 g azitromycin-mikrosfärer i 427 vuxna med mild till måttlig CAP . Klinisk botning (89,7 % respektive 93,7 %) och bakterieutrotning (90,7 % respektive 92,3 %) var likvärdiga. Behandlingsrelaterade biverkningar rapporterades hos 19,9 % av de försökspersoner som fick azitromycin och 12,3 % av dem som fick levofloxacin (). De flesta biverkningar var lindriga till måttliga i allvarlighetsgrad; diarré var vanligast och förekom hos 12,3 % respektive 4,7 % av azitromycin- och levofloxacinpatienterna (). Biverkningar påverkade inte signifikant följsamheten, som var hög i båda grupperna (100 % i azitromycin-armen jämfört med 95,3 % i levofloxacin-armen).

I en multicenter, randomiserad, dubbelblind, aktivt kontrollerad, parallellgruppsstudie, genomförde Léophonte et al. jämförde effektiviteten och säkerheten hos en 7-dagars behandling med gemifloxacin (320 mg en gång dagligen) med effektiviteten och säkerheten hos en 10-dagars behandling med amoxicillin/clavulanat (1 g/125 mg tre gånger dagligen) för behandling av CAP med misstänkt pneumokocksjukdom . Baserat på ATS riktlinjer för stratifiering klassificerades inte mer än 17 % av patienterna i varje behandlingsgrupp som har en allvarlig risk för dödlighet till följd av CAP. Över 91 % av patienterna i varje grupp var inlagda på sjukhus vid randomiseringstillfället. Korttidsbehandling med gemifloxacin visade sig vara minst lika effektiv som långtidsbehandling med amoxicillin/clavulanat. Den kliniska botningsgraden för gemifloxacin- och amoxicillin/clavulanatgrupperna var 95,3 % och 90,3 % vid behandlingens slut och 88,7 % respektive 87,6 % vid uppföljning. Den bakteriologiska svarsfrekvensen var 96,3 % i gemifloxacingruppen och 91,8 % i amoxicillin/clavulanatgruppen i slutet av behandlingen, 87,2 % respektive 89,1 % vid uppföljningen. Av betydelse är att när allvarlighetsgraden av CAP (mortalitetsrisk) eller bakteriemi vid screening beaktades var gemifloxacin förknippat med en högre svarsfrekvens än amoxicillin/clavulanat. Faktum är att patienter med allvarlig risk för dödlighet till följd av CAP uppnådde framgångsfrekvenser på 100 % i gemifloxacin-gruppen och 88 % i amoxicillin/clavulanat-gruppen; hos bakterieemiska patienter var de kliniska framgångsfrekvenserna 100 % i gemifloxacin-gruppen och 91 % i amoxicillin/clavulanat-gruppen. Läkemedelsrelaterade händelser rapporterades av 18,6 % av patienterna i gemifloxacin-gruppen och 22,9 % av patienterna i amoxicillin/klavulanat-gruppen. De mest frekvent rapporterade biverkningarna (≥5 % incidens) var sömnlöshet, diarré och huvudvärk i gemifloxacingruppen (11,4 %, 8,4 % respektive 5,4 %) och diarré och sömnlöshet i amoxicillin/klavulanatgruppen (13,1 % respektive 5,2 %). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna för några biverkningar med en incidens på ≥5 %. Andelen avbrott på grund av biverkningar var lägre i gemifloxacingruppen (8,4 %) jämfört med amoxicillin/klavulanat (9,8 %).

I en metaanalys av femton randomiserade studier jämförde Li et al. korttidsbehandling (7 dagar eller mindre) med långtidsbehandling (mer än 7 dagar) för behandling av lindrig till måttlig CAP . Även om fyra av de antibiotikaklasser som oftast används vid CAP (makrolid, fluorokinolon, beta-laktam och ketolid) var representerade i dessa prövningar, behandlade de flesta av dem korttidsanvändning av azitromycin. Ingen skillnad i fråga om klinisk framgång, bakterieutrotning, biverkningar och mortalitet hittades.

Dessa resultat bekräftar att kortare behandlingar av CAP kan vara lika effektiva som längre behandlingar (tabell 3); dessutom kan korttidsbehandling förbättra patientens följsamhet, minska biverkningarna och minimera uppkomsten av bakteriell resistens. I klinisk praxis kan åtgärder för antimikrobiell förvaltning förbättra hanteringen av CAP och bidra till att minska behandlingstiden .

4. Prokalcitonin Vägledning av antimikrobiell behandling vid CAP

Under de senaste åren har prokalcitonin (PCT) framstått som en användbar diagnostisk och prognostisk biomarkör vid bakteriella infektioner . Flera studier har föreslagit PCT-baserade algoritmer för att vägleda initiering och varaktighet av antimikrobiell behandling hos patienter med CAP . I en RCT av 172 lågriskpatienter med CAP randomiserade Long et al. patienterna till PCT-styrd eller standardiserad antimikrobiell behandling . I kontrollgruppen baserades den antimikrobiella behandlingen på gällande riktlinjer. Initiering av antimikrobiell behandling i PCT-gruppen baserades på en algoritm som använde PCT-serumnivåer . PCT-värdena korrelerade med svårighetsgraden av CAP, enligt bedömningen av PSI. Förskrivning av antibiotika vid inskrivning (84,4 % i den prokalcitoninstyrda gruppen jämfört med 97,5 % i kontrollgruppen) och den totala antibiotikaexponeringen (relativ risk (RR) 0,55, 95 % konfidensintervall (KI): 0,51-0,60) minskade i PCT-gruppen jämfört med kontrollgruppen. Dessutom var mediantiden för antimikrobiell behandling två dagar kortare i PCT-armen (5 dagar, IQR 3-6) än i kontrollgruppen (7 dagar, IQR 5-9, ). Kliniska, laboratorie- och radiologiska resultat var likartade i de två grupperna vid 4-veckors uppföljning.

Christ-Crain et al. rapporterade liknande resultat i en öppen interventionsstudie som omfattade 302 patienter med alla svårighetsgrader av CAP som togs in på akutmottagningen . Hos 15 % av patienterna i PCT-gruppen och hos 1 % i kontrollgruppen hölls antibiotika inne vid intagningen (); PCT-vägledning minskade den totala antibiotikaexponeringen (RR 0,52; 95 % KI 0,48-0,55, ) och den antimikrobiella behandlingstiden (median 5 dagar jämfört med 12 dagar, ). Det kliniska resultatet vid uppföljningen var likartat i båda grupperna. Noterbart är att endast PCT-gruppens patienter med hög PSI-poäng (klasserna IV och V) hade en betydligt längre behandlingstid jämfört med patienter med låg PSI-poäng (klasserna I till III). På samma sätt var det bara i PCT-gruppen som den genomsnittliga längden på den antimikrobiella behandlingen var signifikant längre hos patienter med positiva blododlingar jämfört med patienter med negativa odlingar. Vid intagningen hade patienter som avled under studiens gång betydligt högre nivåer av PCT jämfört med patienter som överlevde (0,7 μg/L (interkvartilintervall (IQR) 0,4-3) jämfört med 0,45 (IQR 0,2-2), ); tvärtom var nivåerna av c-reaktivt protein (CRP) likartade, vilket alltså tyder på att PCT kan vara en mer tillförlitlig prognostisk markör än CRP.

I en nyligen genomförd metaanalys av enskilda patientdata från fjorton randomiserade studier utvärderade Schuetz et al. effekten av PCT-baserad terapeutisk strategi för att minska antibiotikaanvändningen hos inlagda patienter med akuta luftvägsinfektioner (ARI) . Författarna rapporterade att PCT-styrda algoritmer var förknippade med minskad antibiotikaexponering i olika kliniska miljöer och ARI-diagnoser. Sammantaget fann man inga skillnader i dödlighet och behandlingssvikt. Dessa resultat bekräftades när man analyserade undergruppen av patienter med CAP: det fanns ingen skillnad i mortalitet i PCT-gruppen jämfört med kontroller (9,2 % jämfört med 10,8 %, justerad oddskvot (aOR 0,89 (95 % KI 0,64-1.23)), medan risken för behandlingssvikt var lägre i PCT-gruppen (19,1 % jämfört med 23,4 %, aOR 0,77 (95 % CI 0,62-0,96), ) liksom varaktigheten av antimikrobiell behandling (median 7 jämfört med 10 dagar; justerad skillnad i dagar -3,34, 95 % CI -3,79 till -2,88, ).

5. Slutsatser

Det finns några viktiga kliniska budskap som kan dras från denna genomgång av studier som behandlar frågan om varaktighet för antimikrobiell behandling av CAP. För det första kan korttidsbehandlingar vara lika effektiva som långtidsbehandlingar för behandling av CAP. För det andra kan användningen av PCT i kliniska algoritmer ha en betydande klinisk och folkhälsoeffekt för att minska antibiotikaexponeringen, vårdkostnaderna och risken för utveckling av antimikrobiell resistens. Globala insatser för antimikrobiell förvaltning bör fokusera på lämplig varaktighet för antimikrobiell behandling. Ibland är mindre mer inom CAP.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.