En ovanlig orsak till handcellulit

I augusti 2005 presenterade sig en 64-årig vit man med svullnad i vänster hand. Det fanns ingen historia av lokalt trauma, lokalt sår, feber eller systemiska symtom. Han fick först diagnosen cellulit i handen och behandlades empiriskt med intravenöst ceftriaxon i tre dagar. Trots denna behandling försämrades det lokala tillståndet och patienten överfördes till vår institution. Han var också känd för att ha lätt hypertoni, hyperkolesterolemi, måttlig dilaterad kardiopati och måttlig aortisk regurgitation. Vid intagningen klagade han över tilltagande smärta och svullnad i vänster hand (figur). Blodlaboratoriet visade normocytisk normokrom anemi utan leukocytos och utan bandformer. Blodkemin var normal med undantag för en blygsam ökning av det C-reaktiva proteinet (43 mg/L). Den vänstra handen var röd, svullen och smärtsam, vilket var kliniskt förenligt med cellulit. Det fanns dock en pulserande massa på handens palmarsida.

Ultrasonografi visade ett 14×8 mm stort område med minskad ekogenicitet med arteriellt flöde vid dopplerundersökning. Anatomiska detaljer avgränsades ytterligare genom arteriografi, som visade ett falskt aneurysm som utgick från den ytliga palmarbågen. Klinisk presentation, ultraljud och angiografi tyder på ett mykotiskt aneurysm. I närvaro av aortisk regurgitation misstänktes endokardit och söktes aktivt. Transtorakal ekokardiografi bekräftade den kända aortaregurgitationen men visade inga vegetationer. Patienten vägrade transesofagealt hjärtultraljud. Blododododlingar avslöjade förekomsten av en penicillin-multisensitiv α-hemolytisk streptokock (streptococcus parasanguinis). En 4-veckors behandling med intravenöst penicillin inleddes, med progressiv förbättring av lokala symtom. Det mykotiska aneurysmet avlägsnades kirurgiskt. Histologisk analys av aneurysmet avslöjade förekomsten av många grampositiva bakterier, vilket bekräftade diagnosen. Under antibiotikabehandling normaliserades blododlingarna, och hjärtfunktionen och aortaklaffen förblev stabil.

Koch rapporterade det första fallet av ett infekterat aneurysm i den övre mesenterialartären 1851. Senare använde Osler termen ”mykotiskt aneurysm” när han rapporterade om thorakalt aneurysm i samband med infektiös endokardit 1885. Termen mykotiskt aneurysm används nu i en bredare bemärkelse och beskriver alla infekterade aneurysm som kan ha olika orsaker, t.ex. penetrerande sår, infekterade anastomotiska aneurysm, sammanhängande extravaskulära infektioner, infekterade redan existerande aneurysm och emboliska mykotiska aneurysm. Den stigande aorta, intrakraniella artärer och bukarterier är de mest frekventa områdena. Nästan alla artärer kan dock vara berörda.1 Mykotiska aneurysm är relativt sällsynta i övre extremiteten. Enligt litteraturen utvecklar 3-15 % av patienterna med infektiös endokardit mykotiska aneurysm.2,3 Vid sådana tillfällen sås den arteriella strukturen av septiska emboler och förstörs successivt med efterföljande bildning av mykotiska (falska) aneurysm. De vanligaste grampositiva patogenerna som odlas från mykotiska aneurysm är Staphylococcus aureus- och Streptococcus-arter. Den gramnegativa mikroorganism som vanligen hittas i mykotiska aneurysm är Salmonellaspecies, men även Escherichia Coli och Pseudomonas aeruginosa har rapporterats. Mindre vanliga orsaker till mykotiska aneurysm kan vara svampar (Aspergillus, Candida) hos immunsupprimerade patienter. Eftersom infektionen försvagar artärväggen är det naturliga förloppet för mykotiska aneurysm att de förstoras och spricker oavsett om infektionen avlägsnas eller inte. Därför är kirurgi indicerat, och det bästa förfarandet, när det är möjligt, är excision av aneurysmet.

Slutsatsen är att vi rapporterar ett väldokumenterat fall av mykotiskt falskt aneurysm i den ytliga palmarbågen som presenterar sig som handcellulit och som leder till diagnosen av en hittills odiagnostiserad endokardit. Mykotiskt aneurysm på denna plats är mycket sällsynt och har tidigare rapporterats hos endast 2 patienter.4,5 Eftersom mykotiskt aneurysm kan drabba nästan alla kroppens artärkärl kan det lätt maskera sig som någon annan allvarlig infektion. I avsaknad av uppenbar endokardit kan diagnosen därför vara mycket förbryllande, vilket denna fallrapport visar.

Fotnoter