En variant av ansa cervicalis

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Avdelningen för normal anatomi, medicinska och odontologiska fakulteten, Palacky-universitetet Olomouc, Tjeckien.

*Korresponderande författare: Libor Machalek, MD
Assistent professor, Department of Normal Anatomy, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Czech Republic.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Datum för mottagande:

Datum för mottagande: 1 juli 2009

Datum för godkännande: 1 juli 2009

Datum för godkännande: 1 juli 2009

5 november 2009

Publicerad online: December 24th, 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Ansa cervicalis är en nervanastomos som ger nervkoppling till infrahyoidmusklerna. På grund av dess topografiska och funktionella förhållande till struphuvudet används den för att återinnervera kirurgiska ingrepp med en skadad återkommande larynxnerv. Det är viktigt för kirurger att känna till variationerna när det gäller ursprung, placering och förgrening. Kasuistiken som beskrivs ovan gäller lokaliseringen av ansa cervicalis medial till karotisskidan.

Nyckelord

ansa cervicalis, variation, djupt läge

Introduktion

Ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) är en av nervförbindelserna i människokroppen. Två rötter utgör ansa cervicalis -radix superior och radix inferior. Dess källor omfattar de ventrala grenarna av de cervikala spinalnerverna. ansa innerverar alla infrahyoidmuskler utom thyrohyoidmuskeln . Under de senaste åren har det skett en utveckling av tekniker där ansa cervicalis används för att innervera muskler i struphuvudet som är förlamade på grund av kirurgiska ingrepp som utförts i bröst- och halsområdet (operationer av matstrupe, sköldkörtel). Ansa används vid nervanastomos med den återkommande larynxnerven eller, tack vare dess närhet till struphuvudet och dess aktivitet under fonation, som en neuromuskulär pedikel . Goda kunskaper om topografiska förhållanden som finns i området, inklusive eventuella avvikelser, är en av de viktigaste förutsättningarna för framgångsrik kirurgi.

Fallrapport

Under dissektionspraktiken hittade vi en ovanligt placerad ansa cervicalis hos en 68-årig manlig kadaver. Med vanliga makroanatomiska dissektionsprocedurer klargjorde vi ansa cervicalis placering och ursprung. För fotodokumentation använde vi digitalkameran NIKON D60, objektiv Nikon 60 mm ED AF-S.

Våra fynd beskriver bilateral förekomst av en unik variant av en djup cervikal slinga hos kadaveret (Figur 4B). Som vanligt hade den övre roten av ansa cervicalis (figur 1) sitt ursprung i den ventrala grenen av spinalnerven C1, förenades med hypoglossusnerven under venus jugularis interna, och när den korsade hypoglossusnerven och arteria occipitalis separerades den från hypoglossusnerven (nedåtgående gren av hypoglossusnerven). Grenar från spinalnerverna C2 – C3 (två grenar utgår från C3) rörde sig anterior till de prevertebrala musklerna kaudalt och förenade sig med den övre roten och bildade en spetsig vinkel (figur 2). Denna förbindelse var dock, till skillnad från den vanliga formen av ansa cervicalis, placerad medialt i förhållande till venus jugularis interna och var gradvis (figur 3). Alla rötter var anslutna posteriort till karotisskidan och den producerade nervstammen löpte genom denna skida. Den terminala förgreningen mot de infrahyoidala musklerna var standard (figur 4).

Diskussion

Förfarandena för att förbättra fonationsstörningar som orsakas av en förlust av larynxmuskelinnervationer inkluderar medialiseringsförfaranden för stämbanden – thyroplastik typ I, adduktion av arytenoideum, tefloninjektion i stämbanden, eller reinnerveringsförfaranden. År 1926 beskrev Frazeir och Mosser för första gången användningen av anastomos med ansa cervicalis vid behandling av recurrent laryngeal nervförlamning. De använde den övre roten av ansa cervicalis och lyckades förbättra fonationen hos 5 av 10 patienter. Med tiden har det utvecklats modifieringar av reinnerveringsförfarandena med ansa cervicalis som källa för anastomos med recurrent laryngeal nerv eller med en del av den innerverade infrahyoid muskeln som nerv-muskel pedikel . I och med förbättringen av övervakningen av den recurrent laryngeala nerven under sköldkörteloperationer minskar förekomsten av iatrogena skador på denna nerv. Det är intressant att skador på ansa cervicalis kan leda till en förändring av röstkvaliteten. Den exakta orsaken till detta fenomen är inte känd, det beror troligen på att de infrahyoidiska musklerna upphör att stödja struphuvudet .

I det vanliga arrangemanget bildas ansa cervicalis av en förening av två rötter – radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) och radix inferior. Vissa författare föredrar termen radix anterior och posterior . Radix superior har sitt ursprung i fibrerna från spinalnerven C1 (eller C2), förenas med hypoglossusnerven, och efter att nerv XII korsar arteria occipitalis lämnar ansa cervicalis ner från nerven, löper nedåt längs med eller innanför karotisskidan, och på varierande höjd förenas den med radix inferior. Före anslutningen ger radix superior en gren till den övre buken av muskeln omohyoid. Hos 75 % har radix inferior i ansa cervicalis sitt ursprung självständigt genom förening av fibrer från spinalnerverna C2 och C3, hos 15 % från spinalnerverna C2-C4, hos 5 % endast från C3, och ibland kan den ha sitt ursprung endast från C2 eller C1-3. Från ansa utgår muskulära grenar till den nedre buken av musklerna omohyoid, sternohyoid och sternothyroid. Andra små grenar kan gå ner längs kärlen in i bröstkorgen och förbinda sig med frenikusnerven och hjärtnerverna. Muskeln thyrohyoid tillsammans med muskeln geniohyoid innerveras också från C1 spinalnerverna, som hade förenats med nerv XII och lämnar hypoglossusnerven direkt, ventralt från den övre roten .

Ursprunget, placeringen och fördelningen av ansa cervicalis grenar dokumenterar en betydande variabilitetsnivå. I sin nyligen genomförda studie av 100 kadaver beskrev Loukas et al. följande frekvens för vissa ansa parametrar. Hos 92 % var ursprunget till radix superior ytligt i förhållande till digastriksmuskeln, hos 72 % gick den ner längs den yttre halspulsådern och hos 28 % längs den inre halspulsådern. I 38 % av fallen hade radix inferior sitt ursprung i C2 och C3:s primära grenar, i 10 % av fallen i C2-C4, i 40 % av fallen i C3, i 12 % av fallen i C2, och i 74 % av fallen löpte den postero-lateralt från vena jugularis interna och i 26 % av fallen antero-lateralt. Sjuttio procent av ansarötterna var så långa att de gick samman under muskeln omohyoid, och 30 % var korta och ansade ovanför muskeln omohyoid. Oftast var ansas läge i förhållande till karotisskidan externt från båda de stora kärlen. I litteraturen finns ett fall där radix superior löper medialt från vena jugularis interna med en ansa-slinga mellan arteria carotis communis och vena jugularis interna; sällan ligger den dorsalt från carotisskidan .

Förutom den ”vanliga” variabiliteten i ursprunget har atypiska fall av ansas ursprung beskrivits. Till exempel en unilateral förekomst av ”ramus descendens nervi vagi” hos en 40-årig man: fibrer från den första cervikala nerven gick inte ihop med nerv XII, utan med nerv X, och lämnade den som ansa superior rot . Ett liknande fall var ett unilateralt fynd av en dubbel ansa cervicalis hos en 55-årig manlig kadaver: en del av fibrerna från C1 anslöt sig normalt till nerv XII och en mindre del av dem till nerv X. De anslutna fibrerna separerade sedan som ramus descendens nervi hypoglossi och ramus descendens nervi vagi . Anmärkningsvärt är också en upptäckt av pseudoansa cervicalis där den övre roten utgår från det övre sympatiska gangliet och den undre roten utgår från vagusnerven. Båda rötterna anslöts dorsomedialt från karotisskidan. Denna pseudoslinga gav inte upphov till några muskelgrenar för infrahyoidmusklerna utan i stället till två grenar som i bröstet anslöt till vagusnerven. I detta fall innerverade infrahyoidmusklerna grenarna från nerv XII och de grenar som kom ut ur slingan mellan C1 och C2. Fibrer från C1 i närheten av skallbasen bildade anastomoser med nerverna X, XII och med den sympatiska stammen . Extraordinärt sällsynt är också bilateral avsaknad av ansa cervicalis och dess ersättning av vagocervikala komplexet, som bildas av C1 och C2 ventrala grenar och från nerv X .

Den variant som vi har beskrivit tillhör de oregelbundna placeringarna av ansa cervicalis, och vi har inte hittat någon statistisk bedömning av en sådan förekomst i litteraturen.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39th Ed., London, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38th Ed., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. Ett sällsynt ursprung för den övre roten av ansa cervicalis från vagusnerven: en fallrapport. Neuroanatomi. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. Ett sällsynt fall av dubbel ansa cervicalis. Neuroanatomy. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Ansa cervicalis-nerven: genomgång av topografisk anatomi och morfologi. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4th Ed., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Bilateral avsaknad av ansa cervicalis ersatt av vagocervikal plexus: fallrapport och litteraturgenomgång. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.