INLEDNING
Bristen på kunskap om endonasala kirurgiska tekniker, särskilt dess anatomi, var den viktigaste faktorn för den höga komplikationsfrekvensen i samband med detta kirurgiska ingrepp under 80-talet1. I dag, med större erfarenhet och mer kunskap om nasosinusal endoskopisk anatomi, som förvärvats genom dissektioner av kadaver, har dock andelen allvarliga komplikationer minskat avsevärt2. Att identifiera nasosinusala anatomiska strukturer och känna till dess gränser är därför viktigt för både effektiviteten och säkerheten vid nasosinusala endoskopiska operationer, oavsett vilken teknik som används3.
Den främre ethmoidartären (AEA) är en viktig anatomisk referenspunkt för att lokalisera sinus frontalis och den främre skallbasen2. En oönskad skada på denna artär under operationen kan leda till allvarliga komplikationer, t.ex. kraftig blödning, läckage av CSF, retraktion av artären mot det intraorbitära området och följaktligen hematom i orbita och till och med infektioner i hjärnan4,5. I sällsynta fall (1 %) är en kirurgisk behandling nödvändig för att kontrollera bakre epistaxis med hjälp av ligering eller kauterisering av artären6 , och i utvalda fall, med bakre blödning, bör även den främre ethmoidartären ligeras7. I sin studie om misslyckanden med att ligera arteria sphenopalatinus övervägde Rockey et al.7 möjligheten att alltid ligera AEA under samma kirurgiska tillvägagångssätt. Woolford et al.3 föreslår ett endoskopiskt förfarande för denna ligatur, vilket gör det grundläggande att känna till dess endoskopiska anatomiska läge.
Därmed ser vi att ethmoidartärens korrekta läge är mycket viktigt för att känna igen strukturer med svåråtkomlig väg (sinus frontalis) och för att ange den övre gränsen vid endonasal kirurgi (skallbas). Att hitta denna artär gör dessutom att vi i vissa fall kan behandla ett svårt epistaxisställe.
Ethnicitet och kön har visat sig orsaka anatomiska skillnader när det gäller den främre ethmoidartären2. Men trots många endoskopiska studier som utförts på kadaver saknar vi fortfarande en anatomisk studie av AEA hos den västerländska befolkningen, när det gäller dess förhållande till skallbasen, för att normalisera dess placering vid endoskopiska nasosinusala ingrepp (ethmoidektomier, operationer av frontalsinus, endoskopisk ligering av AEA).
Denna studie syftar till att studera den främre ethmoidartärens endoskopiska anatomi genom dissektion av kadavernas näshålor, identifiera referenspunkter för dess placering och studera dess intra- och interindividuella variationer.
MATERIAL OCH METODER
Denna studie godkändes av den etiska kommittén för analys av forskningsprojekt – CAPPEsq vid den kliniska nämnden vid universitetssjukhuset vid São Paulos universitet (protokoll nr 113/04). Vi dissekerade 25 kadaver (50 näshålor) efter varandra på universitetssjukhusets likhus (SVOC-USP). Kadaverdata om kön, ålder, längd, vikt och ras samlades in. Dödsorsaken beaktades inte, och vi inkluderade endast individer över 18 år. Trots detta användes vissa uteslutningskriterier:
- –
Förfluten skada på näsan;
- –
Förfluten kirurgi på näsan;
- –
Förekomst av sjukdomar som förändrade anatomin och gjorde det svårt att observera strukturerna i sinus sphenoidus (t.ex.
MetoderVideodokumentationssystem
Alla ingrepp dokumenterades med hjälp av ett system bestående av en halogenljuskälla (Konlux-HL2250), en mikrokamera (Toshiva IK-CU 43ª), en videoskärm (SEMP 10″) och en digital videobandspelare (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Detta system togs med till SVOC-USP:s bårhus och användes för att registrera alla ingrepp.
Instrument för endonasal kirurgi användes för dissektionerna (Cottle, vinklad och rak tryckpincett, skärande pincett, en sökare och en curette för sinus frontalis), ett 4 mm 0o Storz Hopkinsâ och ett 4 mm 45o Storz Hopkinsâ endoskop, en 10 mm bred och 100 mm lång linjal och en pachymeter för mätningarna (figur 1).
Instrument som används för dissektion.
Dissektionsteknik
Dissektionen, som alltid utfördes av samma kirurg, omfattade följande för varje näshåla: uncinektomi och främre ethmoidektomi ända fram till den främre skallbasen där den främre ethmoidartären fanns. Därefter gjordes följande: avlägsnande av den papyraceösa väggen framifrån och intill den främre ethmoidalartären; lossning av den papyraceösa väggen och den periorbitala vävnaden för att bekräfta identifieringen av AEA i det område där den trängde in i den papyraceösa väggen, genom den främre ethmoidala foramen (figur 2).
Anterre ethmoid artär i vänster näshåla under endoskopisk dissektion på kadaver, vilket visar den fullständiga dehiscensen av den beniga kanalen.
Den intranasala artärens sträckning analyserades på varje sida med avseende på förekomsten av benkanaldehiskens (total eller partiell) efter att ha avlägsnat den nasosinusala slemhinnan över artären med hjälp av en sökare. Med hjälp av linjalen mätte vi avstånden från mittpunkten av artärens intranasala del i förhållande till skallbasen, till de mellersta käglorna anterior axilla (främre gränsen för den mellersta turbinatens insättning på den laterala näsväggen – AXCM), till den övre mediala näsborregränsen (regionen där de mediala och laterala inferiora laterala broskkransarna möts – AXN) och till den främre näsryggen (ENA) (figur 3). Dessutom kontrollerades dess avstånd till skallbasen, klassificerat i 3 grupper ( 2,5 och 5 mm), och dess längd längs ethmoidvägen.
Mätning med linjal av avståndet mellan den främre etmoidartären och den mellersta turbinaten axilla.
Statistisk analys
Den insamlade datan lagrades i en databas och analyserades med hjälp av programvaran SPSSâ 10.0 för windows. Det icke-parametriska chi-kvadrat-testet användes för att jämföra dehiscensprevalensen mellan sidorna. För att analysera åtgärdsskillnader mellan könen och sidorna använde vi Mann-Whitney U-testet. Åtgärderna mellan sidorna korrelerades med hjälp av Pearsons linjära korrelationskoefficient. Överensstämmelsen av dehiskenceförekomst mellan sidorna analyserades med hjälp av Kappa-överensstämmelsekoefficienten. ”p”-värden under eller lika med 0,05 betraktades som statistiskt signifikanta. För att beräkna stickprov och ett 95 % konfidensintervall var konfidensgraden på 5 % för de icke-parametriska värdena.
RESULTAT
Av de studerade kadaverna var 10 (40 %) män och 15 (60 %) kvinnor. Åldern varierade från 39 till 83 år (genomsnitt: 60,64 ± 12,63 år). Tabell 1 visar uppgifter om etnicitet för de 25 kadaver som ingick i studien. Vi observerade dock inga statistiskt signifikanta skillnader vad gäller de åtgärder som observerades bland de olika studerade raserna (p> 0,05).
Rasisfördelning.
| RAÇA | |
|---|---|
| Caucasoid | 52% |
| Africanoid | 20% |
| Brun | 28% |
| Total | 100% |
Vi undersökte 50 näshålor och i två av dem kunde vi inte lokalisera den främre etmoidartären. Den främre etmoidkanalen var delvis dehiscent i 41,7 % av näshålorna och helt dehiscent i 25 % (tabell 2). Kanalen var intakt i 33,3 % av fallen. Det fanns ingen statistisk skillnad, när det gäller dehiskens, mellan de två könen (χ2 p= 0,45). Överensstämmelsen mellan höger och vänster sida när det gäller dehiscens i etmoidkanalen var svag, med en Kappa-koefficient på 0,337. Sidorna var överens i endast 52 % av fallen.
Dehiscens i den främre etmoidkanalen.
| ETHMOIDKANAL | ||||
|---|---|---|---|---|
| Frekvens | % | % giltig | ||
| Detaljering | 12 | 24,0 | 25,0 | |
| Delvis avhiscent | 20 | 40,0 | 41,7 | |
| Intakt | 16 | 32,0 | 33,3 | |
| Total | 48 | 96,0 | 100,0 | |
| Inte hittat | 2 | 4,0 | ||
| Total | 50 | 100,0 |
Avstånden för den främre etmoidartären i förhållande till de anatomiska referenserna i den här studien presenteras i tabell 3. Den genomsnittliga längden på den främre ethmoidartärens intranasala väg var 5,82 mm (standardavvikelse = 1,41 mm). Det genomsnittliga avståndet från artärens mittpunkt till den främre näsryggen var 61,72 mm (sd = 4,18 mm), till AXN var 64,04 mm (sd = 4,69 mm) och till AXCM var det 21 mm.14mm (sd = 3,25mm).
Måttet på den främre etmoidartären i förhållande till referenspunkterna och beroende på kön.
| Referenspunkt | N | Genomsnittligt Mm | Standardavvikelse | P (Mann-Whitney U-test) |
|---|---|---|---|---|
| Längd på främre etmoidartären | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Manlig | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Hane | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Avstånd från främre näshålan | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Hane | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Hona | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Avstånd från främre näsaxeln | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Hane | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Hane | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Avstånd från den mellersta hjärnhinnan till främre axillen | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Manlig | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Kvinnlig | 29 | 21,03 | 3,54 |
För alla mått fanns det inga statistiskt signifikanta skillnader när höger och vänster sida jämfördes (p> 0.05). Ett sådant faktum observerades i överensstämmelsen mellan sidorna när det gäller avståndet mellan ethmoidartären och AXCM (diagram 1).
Samband mellan artärens främre etmoidartärs avstånd till den mellersta turbinatens främre insättning mellan höger och vänster sida.
Det fanns statistiskt signifikanta skillnader mellan könen när det gällde avståndet mellan artären och ENA och AXN (pTabell 3). Vi observerade dock att avståndet mellan artären och AXCM inte uppvisade statistiskt signifikanta skillnader mellan könen (p= 0,640). I tabell 3 redovisas medelvärdena. Den intranasala väglängden för den främre ethmoidartären skiljde sig inte heller åt mellan könen (p= 0,885).
När det gäller avståndet mellan artären och skallbasen var 83,3 % av artärerna fästa vid ethmoidtaket (figur 4), 4,1 % låg mellan 2,5 och 5 mm och 12,5 % var belägna på ett avstånd större än 5 mm från skallbasen (figur 5). Det fanns ingen skillnad mellan sidorna (p= 0,383).
Förekomst av den främre etmoidkanalen i näshålan som korsar den etmoidala labyrinten på mer än 5 mm avstånd från skallbasen (45 graders endoskop).
Artären i främre etmoideum korsar labyrinten i taket på främre etmoideum, helt täckt av den beniga kanalen.
DISKUSSION
I sin intranasala väg ligger den främre ethmoidalartären inne i en benig kanal som kallas främre ethmoidalkanalen och som lämnar orbita genom den främre ethmoidala foramen. Denna artär ansvarar för bevattning av främre etmoidalcellerna och sinus frontalis, den förgrenar sig till meningeala kärl inom luktspalten och går ner till näshålan där den bevattnar den främre tredjedelen av nässkiljeväggen och sidoväggen i den intilliggande näshålan4. Denna artär löper genom ethmoidaltaket i en diagonal riktning, postero-inferior (figur 2) och den plats där den tränger in i skallen (leden mellan den cribiforma plattan och den laterala lamellen i luktspalten) är den region som är mest ömtålig och benägen att skadas, vilket orsakar CSF-läckage8,9.
I ett antal studier har man utarbetat tekniker för att hjälpa till att identifiera AEA. Kirchner et al.8 studerade AEA:s anatomi, användbar för ett externt tillvägagångssätt, inte endoskopiskt. Stammberger et al.10 föreslog att AEA skulle vara lokaliserad 1 till 2 mm posteriort till den högsta punkten av den etmoidala bulla anterior face; medan Lund et al.11 hävdar att frontalfördjupningens bakre vägg är referenspunkten för denna artär. Dessa studier nämner dock alla möjliga etniska skillnader, vilket inte alltid är en regel.
I vår studie fanns det någon artärdehiskens i nästan två tredjedelar (66 %) av de dissekerade näshålorna. Detta resultat understryker vikten av att känna till AEA:s exakta läge vid endonasala ingrepp, eftersom en dehiscens av den beniga kanalen gör artären mer mottaglig för oönskade skador. Att ha en kanaldehisens i en näshåla betyder inte att den kontralaterala artären också kommer att exponeras, eftersom detta bara gällde för 52 % av kadaverna. Moon et al.3 och Stammberger et al.8 presenterade lägre dehiscensfrekvenser i sina studier (11,4 % respektive 40 %). Det faktum att vi tog hänsyn till partiell dehiscens och rasskillnader kan förklara sådana skillnader.
Vi kunde inte lokalisera AEA i två näshålor. Lee et al.2 tog hänsyn till avsaknaden av ethmoidalartären; de kunde dock inte bevisa detta i sin studie som endast utfördes bland kinesiska försökspersoner. Isaacson et al.12 som studerade barnskallar rapporterade att främre etmoidalforamen saknades i 5 % av fallen. Det finns rapporter om frånvaro av AEA och om dess väg inom den beniga väggen i skallbasen13 , vilket gör det omöjligt att lokalisera den, men vi relaterar inte frånvaron till det sistnämnda, eftersom vi bekräftade dess närvaro i dess intraorbitära väg (utanför dess beniga väg).
Denna studie har visat att den främre etmoidartären generellt sett är belägen 21,14 mm från den mellersta turbinaten främre axilla, 61,72 mm från den främre näsryggen och 64,04 mm från den övre mediala näsborregränsen. Dessa mått var mycket lika dem som Lee et al.2 fann. Samma författare beskrev ett linjärt samband mellan den övre mediala näsborregränsen, den främre främre axillen av den mellersta turbinaten och den främre etmoidartären (figur 3), men vi håller inte med om dessa resultat. Vi observerade att denna raka linje mötte skallen 3 till 4 mm posteriort till den främre etmoidartären (AEA). I sin studie avlägsnade Lee et al.2 det område som motsvarar slemhinnan i den mellersta turbinaten axilla, och detta skulle möjligen kunna föra dess mått mer framifrån. I liknande studier använde Moom et al. och Lee et al. 0 graders endoskop i sina dissektioner, och detta kan försvåra upptäckten av AEA, som vi ofta bara kunde lokalisera med hjälp av ett 45 graders endoskop. Det linjära sambandet är giltigt; vi måste dock ta hänsyn till den posteriora överskattningen av denna regel.
Måtten som hittades i den aktuella studien skiljde sig signifikant mellan könen och var större hos männen, vilket alltså inte stämmer överens med de data som samlats in i andra dissektionsstudier2,4. Det var bara avståndet mellan AEA och AXCM som inte uppvisade skillnader mellan könen och sidan, och dess standardavvikelse var den lägsta observerade bland de avstånd som mättes i urvalet. Således kan vi betrakta detta mått som mycket användbart och tillförlitligt i klinisk praxis för att hjälpa till att lokalisera AEA.
I vår studie var 12,5 % av AEA mer än 5 mm från ethmoidtaket, och ett sådant faktum observerades även av Moon et al. (14,3 %). Detta gör att vi kan dra slutsatsen att vår bedömningsmetod var tillfredsställande för denna punkt, även om vi inte använde tvärsnitt (sagittala tvärsnitt) (av mer exakt studie) av huvudet, som de som gjordes av Moon et al. Detta faktum gör att ethmoidaloperationer är mer benägna att skada AEA. En noggrann endoskopisk undersökning med uppmärksamhet på ethmoidtaket är nödvändig för att undvika de eventuella skador och irreparabla följder som nämns ovan.
Ohnishi et al.4 och Lynch övervägde möjligheten att göra en lateral cantotomi för att behandla eventuella iatrogena skador på AEA. Baserat på vår metodik kan vi dock överväga att ligera detta kärl endoskopiskt, vilket förespråkas av Woolford et al.14, eller genom mikroskärning av huden och användning av endoskop, vilket föreslås av Douglas et al.15..
KONKLUSIONER
- –
Den mellersta turbinanlaget i axillen är den mest tillförlitliga referensen för att lokalisera AEA, eftersom det i allmänhet ligger 21 mm från artären, och det visade varken köns- eller sidoskillnader.
- –
I 12.5 % av fallen i vårt urval var risken för att oavsiktligt skada den främre ethmoidartären under funktionell endoskopisk bihålekirurgi större eftersom den var belägen mer än 5 mm från ethmoidtaket.
- –
I 66,7 % av fallen uppvisar den främre ethmoidkanalen någon grad av dehiscens. Således bör endoskopisk bihålekirurgi i sinus ethmoid vara försiktig och fastställa gränserna för att undvika allvarliga komplikationer.