Ett klitorisverrucöst karcinom i ett område med lichen planus har aggressiva egenskaper

En 79-årig kvinna konsulterades på grund av klåda i vulvan. Hennes tidigare sjukdomshistoria innehöll en bröstcancer 2 år tidigare. Hennes bröstcancer stadieindelades som pT1pN0M0 och behandlades med kirurgi och adjuvant tamoxifen 20 mg dagligen.

Vid klinisk undersökning sågs en rosa vulva med på höger sida ett gråvitt område (fig. 1). En biopsi utfördes på detta område och visade lichen planus. På grund av den intensiva klådan avlägsnades det gråvita området. Hon hade en regelbunden uppföljning. Hon återbesökte kliniken 12 månader senare då klådan hade återkommit. Klådan hade börjat sex månader tidigare. Till en början störde den henne inte, men efter ett tag noterade hon att ett gråvitt område växte på hennes klitoris.

Vid klinisk undersökning noterades en exofytisk blomkålsliknande massa på 3 cm i diameter på klitoris. Massan sträckte sig till labia minus på båda ställena. Urethralmeatusen var fri med en makroskopisk marginal på 5 mm. Inga ljumskknutor palperades. Vid inspektion fanns det ingen inblandning av vagina eller cervix. Kliniskt hade massan utseendet av en vulvacancer eller en vårta (fig. 2). På grund av tumörens läge och dess makroskopiska egenskaper valde man att avlägsna tumören med en marginal på 1 cm i stället för att först utföra en biopsi.

Den patologiska undersökningen visade på en endofytisk lesion med hyper- och parakeratos (blå pil) med endast lindriga atypier (fig. 3 och 4). Lesionen invaderar djupt in i dermis i form av bulbformade ändar med en tryckande gräns (gula pilar) (fig. 3 och 4). Själva tumören är en högdifferentierad tumör med endast mild atypi (fig. 5). Ett karakteristiskt kännetecken är infiltrationen av tumörnästena genom neutrofiler (svarta pilar) (fig. 5). Det intilliggande epitelet uppvisar drag av lichen planus; hyperkeratos utan parakeratos (blå pil), hypergranulos (gul pil), bandliknande inflammatoriskt infiltrat i den underliggande dermis med invasion av lymfocyter i det basala lagret av epitelet (svart pil), vakuolisering av basala keratinocyter och apoptotiska celler (grön pil) (fig. 6). HPV-DNA-analysen visade att tumören var HPV-negativ. Den slutgiltiga patologin visade ett 2 × 3 cm stort väldifferentierat verrucous karcinom med tumörfria marginaler. Marginalen till urinröret var 7 mm och alla andra marginaler var mer än 1 cm. Det maximala infiltrationsdjupet var 5 mm.

Kliniskt sett uppstod det ett problem. Normalt skulle behandlingen sluta här; dessa verrucösa cancerformer växer långsamt och metastaserar knappast. Men i vårt fall utvecklades tumören med en tillväxt på 1 cm2 per månad och hade ett infiltrationsdjup på 5 mm efter 6 månader. Dessa egenskaper gav tumören ett ”aggressivt” beteende. För ett verrucous karcinom skulle ingen ytterligare operation utföras. För ett klassiskt skivepitelkarcinom skulle man utföra en sentinel node biopsi och i händelse av en metastaserande nod en bilateral femoral inguinal node resektion. I det aktuella fallet fanns det på grund av de aggressiva egenskaperna tre möjliga behandlingsalternativ: (1) ingen ljumskkirurgi, (2) den klassiska bilaterala inguinofemorala resektionen en bloc, (3) biopsi av sentinel node och endast i händelse av en involverad lymfkörtel en bloc-resektion. Naturligtvis fanns det alltid en möjlighet att ingen sentinel node kunde identifieras på grund av den tidigare operationen. Tillsammans med patienten och hennes familj (delat beslutsfattande) beslutades det att man skulle utföra en sentinel node-process och om det fanns tumörceller i sentinel noden skulle en en bloc-resektion av båda ljumskarna utföras. Om ingen sentinel node kunde identifieras i båda ljumskarna skulle ingen ljumskoperation utföras. Vid ett andra ingrepp identifierades båda sentinelknutorna med technetium. Den preoperativa undersökningen av noderna liksom de slutgiltiga resultaten visade att lymfkörtlarna inte var involverade i tumören. Tumören stadieindelades som FIGO IB och ingen ytterligare behandling rekommenderades. För närvarande, 29 månader efter diagnosen, mår patienten bra utan tecken på återfall.

Diskussion

Verrucous carcinoma of the clitoris är extremt sällsynt med endast ett tidigare beskrivet fall i litteraturen . En HPV-infektion kan påvisas i ungefär en tredjedel av fallen . Detta verkar överensstämma med HPV:s roll i utvecklingen av vulvacancer i allmänhet.

Vulvacancer kan delas in i två grupper. Den första gruppen är de unga patienterna med multicenter tumörer associerade med HPV-infektion, rökning och precancerösa lesioner (vulvar intraepithelial lesions (VIN)). Den andra gruppen är de äldre patienterna med HPV-negativa tumörer i samband med lichen sclerosus och skivepitelhyperplasi . Man uppskattar att cirka 5 % av alla VIN 3-lesioner kommer att utvecklas till en invasiv sjukdom och nästan 7 % av alla skivepitelcancer i vulvan uppstår i ett område med lichen sclerosus . I det aktuella fallet utvecklades den verrucösa cancern i ett område med lichen planus. I motsats till skivepitelcancer är det sällsynt att ett verrucöst karcinom utvecklas i kutan eller oral lichen planus. Det första sambandet mellan lichen planus vulvario och skivepitelcancer rapporterades 1989 .

Lichen planus är en kronisk inflammatorisk autoimmun dermatos. I oral och esofageal slemhinna har lichen planus en cancerrisk på 5 % . Vid HPV-negativ peniscancer erkänns lichen planus som en riskfaktor; men vid HPV-negativ vulvacancer är detta förvånansvärt nog inte fallet . HPV-negativ skivepitelcancer i samband med lichen planus har lokaliserats i den icke-behårade vulvaslemhinnan hos 47 % och i vestibulum hos 53 % . I det aktuella fallet var tumören lokaliserad på klitoris på ett mikroskopiskt avstånd av 7 mm från urinröret.

För lichen sclerosus eller lichen planus utan karcinom är topiska kortikosteroider förstahandsvalet. En andrahandsbehandling är takrolimussalva. Vid skivepitelkarcinom är kirurgi det bästa alternativet. Ett alternativt alternativ för en patient med ett skivepitelkarcinom i ett specifikt område kan vara fotodynamisk terapi. Den rekommenderade behandlingen dock av en verrucös tumör är en bred lokal excision med en tumörfri marginal på 1 cm. Otillräcklig kirurgi leder till en ökad risk för recidiv. Primär strålbehandling är kontraindicerad eftersom den har 11-30 % risk för anaplastisk transformation . Verrucösa karcinom metastaserar sällan till inguinofemorala lymfkörtlar. Lichen planus-associerade skivepitelkarcinom är å andra sidan aggressiva maligniteter med inguinala metastaser hos 42 % och ett lokalt återfall efter kirurgi hos 39 % . Åttiosex procent av recidiverna inträffade inom ett år och 37 procent avled . Verrucösa karcinom betraktas i allmänhet som långsamt växande tumörer med en indolent karaktär. I det aktuella fallet och för första gången i litteraturen dokumenterades en tillväxt på 1 cm2 per månad. Vid verrucous karcinom finns oftast endast en minimal invasion av de ytliga lagren. Invasionsdjupet i föreliggande fall var 5 mm, och det uppskattades att tumören invaderade 0,8 mm per månad. Tillväxtens hastighet och invasionsdjupet är kännetecken för aggressivitet. Det aggressiva beteendet hos ett verrucous karcinom skulle kunna förklaras av att tumören utvecklats i ett område med lichen planus. Progressionen och prognosen för ett verrucous skivepitelcancer i samband med en lichen planus kräver ytterligare undersökningar. Verrucous carcinom har en hög risk för lokalt återfall (30 %). Det är troligt att patienten i vårt fall kommer att få ett recidiv. Frågan är om man ska kalla det ett återfall eller utveckling av en ny cancer i ett område med lichen planus. Med tanke på att lichen planus är en riskfaktor är det bättre att kalla det utveckling av en ny cancer. Kvinnor med aktiv lichen planus och även lichen scleros bör anses ha risk för malign omvandling. En minskning av cancerutvecklingen skulle teoretiskt sett kunna induceras genom behandling av aktiv lichen planus eller lichen scleros. En nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie visade på förbättringar i sjukdomsförloppet för lichen planus med inledande aggressiv behandling med oralt prednisolon, med eller utan ytterligare applicering av lokala kortikosteroider, och underhållsbehandling med veckovis lågdos metotrexat när den lokala behandlingen inte var adekvat . Användningen av immunosuppressiva medel nämns också ofta i litteraturen, men de medför dock en risk för ökad malign omvandling.