Varje år publicerar USA:s regering ett förslag till regel som uppdaterar hur Medicare kommer att betala sjukhusen under det kommande räkenskapsåret inom ramen för IPPS-systemet. Efter kommentarer från allmänheten fastställs regeln slutgiltigt på sensommaren innan det federala räkenskapsåret börjar i oktober varje år. Den slutliga IPPS-regeln för räkenskapsåret 2020 utfärdades den 2 augusti och träder i kraft för sjukhuspatienter som skrivs ut den 1 oktober eller senare. Tre delar av den slutliga regeln är inriktade på ekonomiska incitament för antibiotika: för det första ”tilläggsbetalning för ny teknik” (NTAP) för nya antibiotikaprodukter, för det andra ”Z-koder” för komplikationer i samband med läkemedelsresistenta infektioner och för det tredje en potentiell förändring som ska undersökas inför regeln för räkenskapsåret 2021 och som skulle kunna leda till att nya antibiotika tas bort från DRG-ersättningen (carve-out). Jag beskriver var och en av dessa i tur och ordning nedan och deras konsekvenser för antibiotika R&D.
Kongressen utformade NTAP år 2000 när det stod klart att ny teknik som betalades inom ramen för DRG-ersättningen försenades på grund av budgetrestriktioner på sjukhusens budgetar. För teknik som uppfyller kraven för NTAP gör Medicare en tillfällig tilläggsbetalning som motsvarar det lägsta av 50 % av merkostnaden för tekniken eller 50 % av den totala kostnaden för vården som överstiger DRG-betalningen8. I princip delar Medicare och sjukhusen på kostnaden för införandet av ny teknik. NTAP gäller endast i två eller tre år eftersom DRG-beräkningarna uppdateras rutinmässigt. Om den nya tekniken antas i stor utsträckning under denna tid blir dessa kostnader en del av DRG-paketet framöver, även när NTAP löper ut.
Men om tekniken inte får ett brett genomslag under NTAP kvarstår de fullständiga ekonomiska utmaningarna. Eftersom nya antibiotika antas långsamt på sjukhusen på grund av stewardship, upphörde den första NTAP för antibiotika, för Dificid (fidaxomicin), att gälla innan försäljningen på sjukhusen nådde nivåer som skulle leda till betydande revideringar av DRG (tabell 1). Endast fyra antibakteriella läkemedel har någonsin fått NTAP (tabell 1; Dificid, Zemdri (plazomicin), Zinplava (bezlotoxumab) och kombinationsläkemedlet Vabomere (meropenem/vaborbactam)) på grund av behovet av att fastställa en ”väsentlig klinisk förbättring” i förhållande till befintliga behandlingar, vilket är särskilt svårt för antibiotika med tanke på det praktiska behovet av att utforma försök som inte är bättre än andra läkemedel9,10. De två senaste NTAP:erna för antibiotika, för Vabomere och Zemdri, inleddes den 1 oktober 2018, utan någon tydlig positiv inverkan på försäljningen (fig. 1).
IQVIA-data från Alan Carr, Needham; FDA; CMS.
Non-Federal US hospital sales of novel antibiotics.
I enlighet med den nya IPPS-regeln höjer Medicare NTAP-tilläggsbetalningen till 75 % för läkemedel som av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) betecknas som ”kvalificerade produkter för infektionssjukdomar” (QIDP) (för alla andra tekniker höjdes NTAP-procenten till 65 %). Dessutom anses QIDP automatiskt uppfylla kriterierna för betydande klinisk förbättring. Ikraftträdandedatumet för den sistnämnda ändringen är uppskjutet till den 1 oktober 2020. Kort sagt, från och med den 1 oktober 2020 kan alla nya QIDP nu ansöka om, och få, ett förbättrat NTAP-incitament utan att behöva bevisa en väsentlig klinisk förbättring. Befintliga QIDP (plazomicin och meropenem/vaborbactam) kommer nu automatiskt att få de högre 75-procentiga NTAP:erna från och med denna månad.
Den andra viktiga förändringen som följer av den nya IPPS-regeln är kostnadskoder för patienter med komplikationer i samband med läkemedelsresistenta infektioner. Med tiden har intressenterna insett att de ursprungliga DRG-koderna inte var rättvisa under vissa omständigheter. Vissa patienter hade mer komplexa fall, med komorbiditeter eller komplikationer som drev kostnaderna högre. Som ett resultat av detta har Medicare lagt till justeringar av svårighetsgrad och koder för komplikationer och komorbiditet till DRG:erna, vilket resulterar i differentierade betalningar. Fram till den nya regeln hade förekomsten av en läkemedelsresistent infektion inte automatiskt erkänts som en komplikation eller komorbiditet som resulterade i ytterligare betalningar.
Detta har nu åtgärdats genom antagandet av en serie av 18 särskilda kliniska modifieringskoder enligt ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10:e revisionen), som alla börjar med bokstaven Z, och som identifierar förekomsten av en läkemedelsresistent infektion hos den sjukhusinlagda patienten. Från och med den 1 oktober kan sjukhusen använda dessa ”Z-koder” som en del av de normala faktureringsprocesserna inom Medicare, vilket kan leda till ytterligare betalningar per utskrivning av sjukhuspatient som kan överstiga 1 000 dollar (de exakta beloppen kommer att bero på en mängd andra faktorer och är inte tillgängliga för närvarande). Till skillnad från NTAP är dessa Z-koder permanenta och kommer troligen att användas av varje amerikanskt sjukhus när den kliniska journalen stöder förekomsten av en läkemedelsresistent infektion, inklusive infektioner orsakade av svampar, virus, parasiter, bakterier eller mykobakterier.
Med tanke på de ovan nämnda förändringarna i den amerikanska ersättningen, vilka är de troliga konsekvenserna av den nya IPPS-regeln för kommersiell R&D-antibiotikaupptäckt? Tillägget av Z-koderna skulle mycket väl kunna ha en betydande ekonomisk inverkan på antibiotika, som överstiger NTAP. Det är dock för närvarande inte känt hur många patienter med läkemedelsresistenta infektioner som redan faktureras under en befintlig allvarlighetsgradskod. Om detta antal är stort kan Z-koderna inte leda till någon ytterligare ersättning. De nya Z-koderna kommer också att skapa uppgifter i faktureringsregistren om förekomsten av läkemedelsresistenta infektioner hos sjukhusvårdade Medicare-patienter, vilket kan vara användbart för forskning och planering.
För NTAP:s del är en höjning av ersättningen till 75 procent mycket bättre än de tidigare 50 procenten, men NTAP-strukturen kräver fortfarande att sjukhusen går med på att förlora pengar när de inför ett nytt antibiotikum under flera år. Utsikten att förlora mindre pengar är bättre än att förlora mycket pengar, men förändrar kanske inte tillräckligt incitamenten för att förskriva nya antibiotika. För det andra måste man för att få NTAP-ersättning fylla i en separat faktureringsblankett, vilket är ett betydande byråkratiskt hinder. För det tredje är det sjukhusavdelningen som står för kostnaden för det nya antibiotikumet som är apoteket för patienterna, som måste klara av att budgetera för antibiotikakostnaderna. Men på många sjukhus behålls NTAP-ersättningarna centralt och krediteras inte apoteksbudgeten. Även om det ekonomiska incitamentet för att använda nya antibiotika skulle kunna minskas på sjukhusnivå, innebär de unika processerna för ersättning, i kombination med att sjukhusens kostnads- och intäktsställen inte är anpassade till varandra, att de ekonomiska hindren förblir betydande för de farmaceuter som förvaltar den relevanta budgeten. Få amerikanska sjukhus har någonsin fått NTAP-ersättning för något antibiotikum.
I flera kommentarer till förslaget till IPPS-regel för räkenskapsåret 2020 efterlystes en mer betydande reform, långt utöver NTAP, som helt och hållet skyddar sjukhusen från kostnaderna för QIDP-antibiotika. En möjlighet skulle vara att ta bort dessa QIDP-kostnader från DRG, en carve-out. Medicare är förståeligt nog försiktig med sådana undantag, eftersom de kringgår IPPS-kostnadskontrollsystemet. Men undantag har tidigare godkänts när det finns tydliga bevis för behovet, vilket var fallet med sjukhusadministrerade koagulationsfaktorbehandlingar för blödarsjuka11.
I den slutliga regeln för IPPS för räkenskapsåret 2020 bekräftade CMS dessa kommentarer, men ville ha mer tid för att förstå frågorna och för att lägga den korrekta grunden enligt förvaltningslagstiftningen för en så viktig förändring av politiken. CMS kommer att samarbeta med intressenterna under de kommande månaderna i denna fråga. Om dessa diskussioner är fruktbara kan något i denna riktning komma att offentliggöras i den föreslagna IPPS-regeln för räkenskapsåret 2021, som förväntas komma ut nästa vår, vilket leder till en ny slutlig regel i augusti 2020, som kommer att träda i kraft i oktober nästa år.
Medans dessa lagstiftningsalternativ undersöks arbetar kongressen också med lagstiftningslösningar. DISARM Act, som nu har lagts fram, är i huvudsak en DRG-carve-out för alla QIDP:s12. Reformerna av NTAP och de nya Z-koderna i den nya IPPS-regeln är visserligen viktiga, men de uppnår inte fullt ut DISARM:s mål, vilket däremot IPPS-slutregeln för räkenskapsåret 2021 kan göra. Det återstår att se om det är lättare att uppnå ett undantag genom lagstiftning eller reglering. Under det kommande året kommer båda att eftersträvas. Och även om ersättningsreformerna är välkomna måste antibiotikaförvaltningen förbli ett centralt inslag, vilket oundvikligen kommer att minska försäljningsvolymen. Av denna anledning har alla större politiska grupper som har tittat på detta problem efterlyst en belöning för marknadsinträde som inte är kopplad till försäljningen och som betalas ut när FDA eller Europeiska läkemedelsmyndigheten godkänner ett nytt antibiotikum av hög kvalitet13,14,15,16,17,18,19. Även med de bästa ersättningsreformerna kommer dessa belöningar för marknadsinträde att behövas för att återställa det antibakteriella R&D-ekosystemet till hälsa utan att driva fram olämplig överanvändning av nya antibiotika.