En 22-årig persisk man remitterades till vår SLE-poliklinik för regelbunden uppföljning den 27 december 2018. Han klagade över svår och progressiv generaliserad bensmärta som han hade börjat uppleva två veckor före intagningen. Han rapporterade inga kliniska symtom till förmån för SLE-uppblossning. Hans fysiska undersökning visade generaliserad benömhet över bröstbenet, kotan och bäckenet. Hans leder var normala utan några tecken på artrit. Han vägde 69 kg och var 170 cm lång (body mass index, 23,87 kg/m2). Resultaten av de övriga undersökningarna var okej. Patientens vitala tecken låg inom det normala intervallet, och resultaten av undersökningar av hans mukokutana, kardiopulmonala och neurologiska system var normala.
Laboratorieundersökningarna visade emellertid en överdrivet förhöjd nivå av alkaliskt fosfatas (ALP) i serum på 3609 U/L (referensintervall, 40-130). Resten av undersökningarna bestod av komplett blodstatus, erytrocytsedimentationshastighet, C-reaktivt protein, leverfunktion, glukos- och lipidprofiler, serumkreatinin, urinanalys och anti-dubbelsträngad desoxyribonukleinsyra (DNA); alla dessa låg inom de normala områdena. Den senaste laboratorieundersökningen utfördes den 15 november 2018 och visade på en normal ALP-nivå i serum på 141 U/L.
Patientens sjukdomshistoria var signifikant för ett antecedent av SLE från 2 år tidigare, som diagnostiserades med de primära manifestationerna av orala sår, polyartrit, hematuri och proteinuri, tillsammans med positiva antinukleära antikroppar och minskad komplementnivå. En njurbiopsi utfördes vid tidpunkten för diagnosen; denna biopsi var förenlig med mesangial proliferativ lupusnefrit (klass II). Vid denna tidpunkt började hydroxiklorokin (400 mg/dag), prednisolon (15 mg/dag), azathioprin (2,5 mg/kg/dag) och tillskott av kalciumvitamin D administreras. Enligt patientens gastrointestinala biverkningar och ihållande dysmorfisk hematuri ersattes azathioprin med mykofenolatmofetil (2 g/dygn) och prednisolon trappades ned till 5 mg/dygn från ett år tidigare.
Patientens bentäthetsmätning (BMD) bedömdes vid tidpunkten för diagnosen och återigen ett år senare med samma instrument (Hologic, Marlborough, MA, USA) (tabell 1). Vid tidpunkten för diagnosen hade patienten osteopeni (Z-score för ländryggen, – 2,2), vilket inte kunde motiveras med hänsyn till hans ålder. Resultaten av laboratorieundersökningar, inklusive serumelektrolyter och utvärderingar av den endokrina panelen, var normala (tabell 1). Patientens ALP-nivå i serum var dock lägre än normalt med 175 U/L (normalintervall 245-768). Kompletterande kalcium vitamin D administrerades och patienten hänvisades till en specialist i idrottsmedicin.
En detaljerad undersökning av patientens tidigare sjukdomshistoria avslöjade fall av idiopatisk kyfoskolos, mitralisklaffprolaps och ett bilateralt medfött inguinalbråck som opererades i spädbarnsåldern. Patientens fysiska undersökning var förenlig med hypermobilitet i lederna (Beighton-poäng 4). Det fanns inget som tydde på försenad eller utebliven pubertet. Resultaten av de övriga undersökningarna, inklusive en fullständig endokrin panel och okulär utvärdering, var normala. Det spekulerades att patienten hade en ockult bindvävssjukdom såsom Ehlers-Danlos syndrom. På grund av att det inte fanns tillgång till genetiska studier och avsaknaden av fullständiga manifestationer av ärftlig kollagensjukdom förblev dock denna diagnos oidentifierad.
I enlighet med patientens mycket låga benmassa och minskade bentäthet vid höften och ländryggen (tabell 1) påbörjades subkutan injektion av teriparatid (Forteo® 20 μg/dygn; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA) den 2 maj 2018. Dessutom fick han hydroxiklorokin 200 mg/dag, prednisolon 5 mg/dag, mykofenolatmofetil 500 mg/dag och tillskott av kalciumvitamin D. Han förnekade all användning av andra läkemedel, även receptfria läkemedel och naturläkemedel. Han tolererade teriparatiden väl utan några läkemedelsbiverkningar och följde strikt sina mediciner och fysiska aktiviteter. Hans familjehistoria var anmärkningsvärd med SLE hos modern. Hans anamnes var negativ för cigarettrökning och något drogmissbruk.
För denna patient påbörjades utredningen enligt hans generaliserade bensmärta och ömhet i benen och extremt förhöjda nivå av ALP i serum. Resultaten av de laboratorieundersökningar som gjordes den 31 december 2018 visas i tabell 1. Kittet för mätning av benomsättningsmarkörer i serum och urin var inte tillgängligt vid det tillfället, och patienten gav inte sitt samtycke till att genomgå en benbiopsi. Hans benundersökning av hela kroppen visade ett superscanmönster med diffust ökat benupptag i calvarium, supraorbitala kammar och mandibeln (Lincoln-tecken) samt alla costokondrala leder, båda sakroiliakalederna (fjärilstecken) och pubis-symphysen (fig. 1). De flesta epifysplattorna uppvisade också ett betydande diffust och symmetriskt upptag. Mönstret i skanningen var förenligt med metabolisk bensjukdom (MBD) i samband med ett diffust benbildningstillstånd utan några tecken på frakturer, benmetastaser eller Paget-sjukdom. Abdominopelvinska ultraljud samt skall- och bäckenröntgenresultat var helt normala (fig. 2).
Benundersökning av hela kroppen som visar metabolisk bensjukdom
Benenkät av skalle, höft och femur. Röntgenfyndet var normalt
Kortfattningsvis hade vi en patient som klagade över nyligen uppkommen generaliserad bensmärta och ömhet i benet utöver en nyligen förhöjd ALP-nivå i serum. Patientens γ-glutamyltransferasnivå, leverfunktionstest och ultraljud av gallsystemet var normala. Hans benundersökning av hela kroppen var till förmån för MBD utan några tecken på bentumörer. Varken patientens kliniska manifestationer eller hans laboratorietestresultat var förenliga med SLE-uppblossning. Sammantaget var alla dessa manifestationer troligen relaterade till teriparatidanvändning, och medicineringen avbröts den 31 december 2018. Patientens ALP-nivå i serum började sjunka med en nivå på 6423 U/L (normalintervall, 80-306) den 10 januari 2019, till 3492 U/L (80-306) den 18 januari 2019, 598 U/L (40-130) den 24 januari 2019, 151 U/L (40-130) den 10 februari 2019, 40 U/L (40-130) den 18 juni 2019 och 42 U/L (40-130) den 2 mars 2020. Kalciumtillskottsdosen ökades för att förhindra ett troligt hungerbenssyndrom. Serumkalcium- och fosfornivåerna var dock strikt normala under denna period. De flesta laboratorieundersökningar utfördes på ett enda laboratorium, medan de onormala fynden också kontrollerades på nytt på en annan vårdcentral. Detta skulle kunna motivera de enormt olika ALP-nivåerna under ett kort tidsintervall. De kliniska manifestationerna försvann helt och patienten fick inget återfall i SLE. Den tredje BMD-undersökningen utfördes den 8 april 2019 med en liknande maskin och avslöjade en betydande ökning av bentätheten (tabell 2). Efter 7 månaders behandling med teriparatid ökade bentätheten i ländryggen, lårbenshalsen, den totala höften och en tredjedel distal radius med 4,5 %, 4,8 %, 23 % respektive 6,1 %. Såvitt vi vet är detta den högsta graden av ökad bentäthet under en så kort tidsperiod som rapporterats i litteraturen
.