Abstract
Bakgrund. Alloimmunisering av röda blodkroppar (RBC) beror på genetiska skillnader i RBC-antigenerna mellan givare och mottagare. Uppgifter om alloimmuniseringsgraden i den allmänna patientpopulationen är knapphändiga, särskilt från resurssvaga länder. Vi genomförde den här studien för att fastställa prevalens och specificitet av RBC-alloantikroppar hos patienter som tagits in på olika kliniska specialiteter på ett tertiärvårdssjukhus i norra Indien. Metoder. Antikroppsscreening utfördes hos 11 235 patienter på den automatiserade QWALYS 3-plattformen (Diagast, Loos, Frankrike). Antikroppsidentifiering utfördes med en identifieringspanel med 11 celler (ID-Diapanel, Diamed GmbH, Schweiz). Resultat. Den totala incidensen av RBC alloimmunisering hos transfunderade patienter var 1,4 % (157/11235), med anti-E som den vanligaste specificiteten (36,3 %), följt av anti-D (16 %), anti-c (6,4 %), anti-c + E (6,4 %), anti-C + D (5,1 %) och anti-K (4,5 %). Den högsta incidensen av alloimmunisering observerades hos hematologi-/onkologipatienter (1,9 %), medan intervallet för övriga specialiteter var 0,7-1 %. Slutsats. Eftersom alloimmunisering komplicerar transfusionsresultaten rekommenderar författarna antikroppsscreening före transfusion och utfärdande av Rh- och Kell-matchat blod till patienter som motiverar höga transfusionsbehov i framtiden.
1. Introduktion
Transfusion av röda blodkroppar (RBC) är en livräddande behandling för komplikationer av anemi och behandling av symtom och tecken på hypoxi. Risken för alloimmunisering av RBC är dock alltid ett bekymmer för patienter som får RBC-transfusioner . Alloimmunisering uppstår på grund av antigena skillnader i röda blodkroppar mellan donator och mottagare eller mellan mor och foster. Eftersom ingen människa, utom enäggstvillingar, har samma genetiska sammansättning, utsätter blodtransfusioner patienten för många ”främmande” antigener. Dessa främmande antigener är potentiella immunogener som kan leda till utveckling av antikroppar hos mottagaren inom dagar, veckor eller månader efter en transfusion.
Alloantikroppar kan orsaka hemolytisk sjukdom hos nyfödda (HDN), hemolytisk transfusionsreaktion (HTR, akut eller fördröjd) eller minskad överlevnad hos transfunderade röda blodkroppar. Förekomst av alloantikroppar hos patienter leder till svårigheter att hitta kompatibla RBC-enheter och därmed till förseningar i utfärdandet av kompatibelt blod . Förekomsten av kliniskt signifikanta alloantikroppar har rapporterats från mindre än 0,3 % till upp till 60 % av proverna beroende på studiepopulationer och testmetodens känslighet . Det är inte ovanligt att autoantikroppar också kan hittas tillsammans med alloantikroppar, vilket har rapporterats vara så högt som 28 % . Den samtidiga förekomsten av auto- och alloantikroppar kan ytterligare komplicera det serologiska arbetet och göra det svårare att få fram ett lämpligt blod som är kompatibelt med crossmatch och kan leda till ytterligare försämrad överlevnad av röda blodkroppar efter transfusionen. Teoretiskt sett kan risken för alloimmunisering minskas avsevärt genom typning av donatorernas och patienternas kliniskt viktiga antigener. Denna utvidgade matchning skulle vara en ultimat lösning, även om de kostnader och den logistik som är förknippade med detta kommer att väcka allvarliga farhågor, särskilt i länder med begränsade resurser. På grund av den olika fördelningen av blodgrupper hos patienter och befolkningen i allmänhet kommer dessutom hanteringen av lagerhållningen vid utökad korsmatchning att innebära ytterligare allvarliga utmaningar.
Förra studier har till stor del koncentrerats på multipelt transfunderade patientpopulationer eller kvinnor under förlossning. Uppgifter om den relativa frekvensen av RBC-alloantikroppar i den allmänna patientpopulationen som får tillfälliga RBC-transfusioner har inte studerats i någon större utsträckning. I den aktuella studien analyserade vi prevalensen och specificiteten av RBC-alloantikroppar i patientpopulationen från olika kliniska specialiteter med hjälp av det automatiserade QWALYS 3-systemet (Diagast, Loos, Frankrike) för antikroppsscreening. Antikroppsscreening-positiva prover analyserades vidare för deras antikroppsspecificitet.
2. Material och metoder
Data från antikroppsscreening mellan åren 2012 och 2013 hämtades från falljournaler vid avdelningen för transfusionsmedicin, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, och bedömdes för förekomst av alloantikroppar. Under studieperioden ingick alla patienter för vilka rutinmässiga transfusionsförfrågningar mottogs eller för vilka någon inkompatibilitet rapporterades i studien. Alla fall genomgick en antikroppsscreening och om de visade sig vara positiva genomgick de en karakterisering/identifiering av antikroppar. Alla kvinnor under förlossning och patienter med enbart autoantikroppar uteslöts från studien. Alla hjärtkirurgiska, neurokirurgiska och traumapatienter uteslöts också eftersom dessa specialiteter inte tillgodoses av vår transfusionsanläggning.
2.1. Serologisk utredning
Blodgruppering och antikroppsscreening utfördes på QWALYS 3 (helautomatiskt system, Diagast, Loos, Frankrike) baserat på Erythrocyte Magnetization Technology. Detta system använder ABD-Lys och Hemascreen för blodgruppering respektive antikroppsscreening. Systemets detaljerade princip och metodik har granskats på ett utmärkt sätt av Schoenfeld m.fl. I korthet utnyttjar systemet magnetisk hemagglutination och undviker stegen centrifugering och tvättning. Alla serumprover som var positiva vid den automatiserade antikroppsscreeningen hänvisades till ett immunohematologiskt laboratorium där antikroppsidentifiering utfördes manuellt med hjälp av en kommersiell 11-rödcellspanel (ID-DiaPanel, BioRad, Schweiz). En autokontroll med patientens celler och serum testades parallellt med varje screening för att utesluta förekomst av autoantikroppar.
2.2. Blodtransfusionsprotokoll
Patienter med en negativ antikroppsscreening fick en transfusion av ABO- och Rh(D)-kompatibla blodkroppar genom en omedelbar spin crossmatch-teknik. För alloimmuniserade patienter transfunderades antigennegativa, crossmatch-kompatibla RBC. De behandlande klinikerna informerades om förekomsten och arten av alloantikroppar.
2.3. Statistisk analys
Analysen och datahanteringen utfördes med hjälp av SPSS programvara version 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
3. Resultat
Totalt ingick 11235 patienter (6573 män och 4662 kvinnor, medelålder 32,37 år och intervall 1-83 år) från olika kliniska specialiteter som fick förpackade RBC i studien. Demografiska uppgifter, ABO- och Rh-fördelning visas i tabell 1. Antikroppsscreeningen var positiv hos 215 patienter. Vid ytterligare karakterisering visade sig 157 (73 %) patienter ha alloantikroppar och 58 (27 %) patienter med enbart autoantikroppar uteslöts från studien. Samtidig förekomst av autoantikroppar konstaterades hos 9 patienter (0,08 %). Den totala prevalensen av RBC alloimmunisering var 1,4 %. Kvinnor hade en högre alloimmuniseringsfrekvens på 2,1 % jämfört med 0,9 % hos män; skillnaden var kliniskt signifikant (). Fördelningen av patienterna enligt kliniska specialiteter framgår av tabell 2. Det högsta antalet alloimmuniserade patienter tillhörde hematologi-/onkologigruppen () med en prevalens på 1,9 %, medan alloimmuniseringsfrekvensen i andra specialiteter låg mellan 0,7 och 1,0 %. Totalt 13 olika alloantikroppar antingen enskilt eller i kombination identifierades hos 157 patienter. Antikroppar mot Rh-blodgruppssystemet var vanligast och förekom hos 120 (76,4 %) patienter. 19 patienter (12,1 %) uppvisade förekomst av flera alloantikroppar. Förekomsten av autoantikroppar tillsammans med alloantikroppar visade sig vara 5,7 % () av alla alloimmuniserade patienter. I 12 (7,6 %) fall kunde antikropparnas specificitet inte fastställas. Specificiteten hos de identifierade alloantikropparna visas i tabell 3.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
RBC alloimmunisering beror på antigena skillnader i röda blodkroppar mellan donator och mottagare eller mellan mor och foster. Nuvarande standardprotokoll för testning före transfusion kräver detektion och identifiering av kliniskt signifikanta antikroppar som reagerar i antihumanglobulinfasen (AHG) efter inkubation vid 37 °C.
I föreliggande studie var den totala alloimmuniseringsfrekvensen 1,4 %, vilket var lågt jämfört med en studie gjord av Thakral et al. som rapporterade en prevalens på 3,4 % . Denna skillnad kan bero på varierande studiepopulationer. I en liknande studie i Teheran var prevalensen av alloimmunisering 0,97 %, vilket var jämförbart med vår studie . Kvinnliga patienter hade högre alloimmuniseringsfrekvens än manliga patienter i vår studie (2,1 jämfört med 0,9 %, ). En systematisk översikt av Verduin et al. visade också att kvinnor har något högre alloimmuniseringsfrekvens än män, även om de kategoriskt konstaterar att resultaten, enbart på grundval av könsskillnader, inte motiverar att rekommendera ytterligare matchning för kvinnor . Den höga prevalensen av alloimmunisering inom hematologi/onkologi (, 1,9 %) kan bero på den höga förekomsten av antigenexponering av RBC i denna grupp. Inom andra specialiteter varierade alloimmuniseringsgraden från 0,7 till 1,0 %. I en liknande studie rapporterade Schonewille också att patienter som ibland får transfusioner har en alloimmuniseringsgrad på mellan 1 och 3 %. De vanligaste antikropparna i vår studie var mot E (36,3 %), D (16,0 %) och c (6,4 %) samt c + E (6,4 %), C + D (5,1 %) och K (4,5 %) antigener. Al-Joudi et al. rapporterade också anti-E som den vanligaste antikroppen. En studie av Thakral et al. visade också en prevalens på 22,2 % av anti-E. Den vanligaste alloantikroppen som de upptäckte var dock anti-c (38,8 %). Skillnaderna i antikroppsspecificitet kan tillskrivas skillnaden i studiepopulationen vid de båda centren. I vår studie av 34 patienter med anti-D (antingen enskilt eller i kombination) var majoriteten () multiparösa kvinnor som kan ha bildat anti-D på grund av tidigare graviditeter eller transfusioner. Resten av de 12 patienterna var transfusionsberoende på grund av underliggande medicinska/onkologiska tillstånd och kan ha fått Rh(D)-inkompatibla transfusioner, vilket leder till att anti-D bildas hos dessa patienter. De underliggande kliniska tillstånden hos dessa 12 multipelt transfunderade patienter var thalassemi (n-6), aplastisk anemi (n-3), karcinom (n-2) och AIHA (n-1). En studie av Schonewille et al. utvärderade alloimmunisering vid myeloproliferativa och lymfoproliferativa sjukdomar och rapporterade 4 (7,8 %) patienter som bildade anti-D-antikroppar . Sadeghian et al. studerade utvecklingen av alloimmunisering bland iranska transfusionsberoende thalassemipatienter och fann att 8 av 9 alloimmuniserade patienter bildade anti-D under sjukdomsförloppet med markant övervikt hos kvinnliga patienter .
De flesta studier som gjorts utanför Indien rapporterar en incidens av anti-K som är så hög som 23 % . Den låga prevalensen av anti-K i vår studie (4,5 %) kan bero på den låga frekvensen av Kell-antigen i den indiska befolkningen (1,97 %) jämfört med frekvensen på 8,8 % i den kaukasiska befolkningen . Nitton (12,1 %) alloimmuniserade patienter uppvisade förekomst av flera antikroppar. Al-Joudi et al. rapporterade också multipla antikroppar hos 23,1 % av patienterna. Eftersom screening av antikroppar i patientprover före transfusion inte är en rutinmässig praxis i Indien kan dessa patienter ha fått antigen-matchat blod som lett till bildning av multipla alloantikroppar. Tyvärr hade vi inte tillgång till uppgifter om tidigare transfusioner som mottagits någon annanstans. Nio patienter (5,7 %) hade samtidigt autoantikroppar och alloantikroppar. Ahrens et al. hade rapporterat en ökad risk för bildning av autoantikroppar vid samtidig alloimmunisering . Vi kunde inte fastställa antikropparnas specificitet hos 12 (7,6 %) patienter. Detta kan bero på avsaknad av inhemska erytrocytpaneler . Salamat et al. betonade också att röda cellpaneler från lokalbefolkningen skulle vara bättre för att upptäcka antikroppar eftersom cellpaneler från icke-inhemska befolkningar kan missa vissa antikroppar mot antigener i lokalbefolkningen . Frekvensen av alloantikroppar i röda blodkroppar varierar avsevärt beroende på många faktorer, t.ex. demografi, antal transfusioner, graviditet, genetisk konstitution, immunkompetens, sjukdomsfaktorer, tid och frekvens för screening samt metodens känslighet . Även om patienter från andra specialiteter inte var undantagna från risken för alloantikroppsbildning fann vi den högsta andelen alloimmuniserade patienter i hematologi-/onkologigruppen. Frågan om rutinmässig antikroppsscreening av alla patienter som behöver transfusioner, även i länder med begränsade resurser, är mycket diskutabel. För att förebygga alloimmunisering rekommenderar författarna därför transfusion av Rh- och Kell-antigenmatchat blod till de patienter vars naturliga sjukdomshistoria dikterar höga transfusionsbehov i framtiden.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.