Ökningen av nosokomiala infektioner orsakade av multiresistenta gramnegativa bakterier har gjort det nödvändigt att utveckla nya antibiotika. Under de senaste månaderna har FDA godkänt två nya antibiotika, ceftolozan/tazobaktam och ceftazidim/avibaktam, för behandling av intraabdominella infektioner (tillsammans med metronidazol) och urinvägsinfektioner.1 Sedan juni 2016 har ceftazidim/avibaktam godkänts i Europa för behandling av nosokomial lunginflammation, inklusive de fall som är förknippade med mekanisk ventilation och infektioner orsakade av gramnegativa aeroba mikroorganismer, med begränsade behandlingsalternativ2 . Det finns inga dokumenterade bevis för användningen av dessa läkemedel i en sjukhus hemma-miljö (HAH), en behandlingsform som inte bara är billigare utan också drastiskt minskar risken för överföring av bakterier inom sjukhuset.
Vi rapporterar det första fallet av administrering av ceftazidim/avibaktam i ett sjukhus hemma-program. Det handlar om en 62-årig patient med hypertoni som nyligen (februari 2016) hade fått diagnosen akut myeloblastisk leukemi och som genomgick behandling med kemoterapi. Han togs in på hematologin för en konsolideringscykel och hade som komplikation en persisterande bakteriemi orsakad av multiresistent multiresistent Klebsiella pneumoniae med extended-spectrum beta-lactamas (ESBL) sekundärt till ett sakralsår. Initialt fick han empirisk behandling med imipenem/cilastatin och colistin. Med tanke på att hans feber kvarstod och hans blododlingar återigen var positiva utökades antibiogrammet och visade endast känslighet för ceftazidim/avibaktam och resistens även för ceftolozan/tazobaktam (minsta hämmande koncentration på 8). Mot bakgrund av resultaten, trots att det inte fanns med bland de godkända indikationerna vid den tidpunkten (vilket det gör nu), beslutades det därför att behandlingen skulle inledas med ceftazidim/avibactam. Med tanke på hans kliniska stabilitet kontaktades HAH-tjänsterna för att slutföra behandlingen. De fortsatte att administrera 2/0,5g/8h ceftazidim/avibactam, vilket krävde pumpinfusion och två hembesök (läkemedlet är stabilt utspätt och okylt i 12h1). Inga utestående incidenter eller relaterade biverkningar inträffade, och hans övervakande rektalsvabb och blododlingar blev negativa.
Sjukhusförvärvade infektioner är den sjätte vanligaste dödsorsaken både i USA och i Europa.3 De som orsakas av gramnegativa bakterier har en särskild förmåga att förvärva nya resistensmekanismer mot antibiotika, särskilt om de står under antibiotikatryck. Eftersom få nya antibiotika har utvecklats under de senaste åren finns det få behandlingsalternativ för att bekämpa dessa infektioner. Fall av nosokomial bakteriemi orsakade av gramnegativa bakterier står för 30 % av dessa infektioner. De vanligaste mikroorganismerna omfattar arter av Klebsiella, som i vårt fall. Den ökande resistensen mot bredspektrumcefalosporiner och karbapenemer är också ett särskilt stort problem.3 Bland fall av nosokomial bakteriemi orsakade av K. pneumoniae i USA var 27,1 procent resistenta mot tredje generationens cefalosporiner och 10,8 procent resistenta mot karbapenemer, och resistensen är ännu högre i Europa.3 I detta avseende är det därför viktigt att ha nya terapeutiska vapen, såsom ceftazidim/avibactam, ett antibiotikum som godkändes den 25 februari 2015. Detta antibiotikum är aktivt mot en bred grupp gramnegativa bakterier, Enterobacteriaceae och även Pseudomonas aeruginosa. Det är dock minimalt aktivt mot Acinectobacter, anaerobier och grampositiva bakterier4. Det tolereras väl (de vanligaste biverkningarna som rapporterades i REPRISE-studien var gastrointestinala, i samma proportion i de två grenarna av studien – med och utan ceftazidim/avibactam – utan andra betydande biverkningar).5 Dessutom har det visat sig vara verksamt mot K. pneumoniae karbapenemas, eller KPC,6 karbapenemas av klass A, som kodas av plasmidgener, vilket skulle kunna förklara dess större spridningsförmåga. Det bör dessutom noteras att den antibiotikabehandling som direkt observerats på HAH-enheter i Spanien har visat sig vara säker, effektiv och förmodligen mer ekonomisk (det finns inga tydliga uppgifter som bekräftar detta).7 Dessutom är en annan fördel som påvisats just i detta fall – och som hittills inte har studerats – möjligheten att administrera antibiotikan i hemmet. Detta skulle avsevärt minska risken för överföring av bakterien.
Sammanfattningsvis skulle administrering av ceftazidim/avibaktam på sjukhus i utvalda fall drastiskt minska kostnaderna för sjukhusvistelse och de komplikationer som är relaterade till sjukhusvistelsen, inte undergräva den behandling som är avsedd för patienten och bidra till att kontrollera överföring inom sjukhuset. Därför anser vi att dess användning i hemmet bör övervägas under lämpliga omständigheter.
Finansiering
Författarna förklarar att de inte fått någon finansiering för att genomföra denna studie.