En intervju med David Margolis, MD
Du kan också titta på den här videointervjun > i vårt Online Learning Center
Följande utskrift är modifierad från en intervju med dr. David Margolis, professor i pediatrik vid Medical College of Wisconsin och chef för blod- och benmärgstransplantationsprogrammet vid Children’s Hospital of Wisconsin i Milwaukee. Du kan också se videointervjun på vårt Online Learning Center.
INTERVJUARE: Finns det ett annorlunda tillvägagångssätt för att diagnostisera och behandla benmärgssvikt hos barn jämfört med vuxna?
DR. MARGOLIS: Barn och vuxna är olika. Jag tror att man för barn och vuxna måste se till att diagnosen är korrekt. Man vill alltså försäkra sig om att det finns en benmärgssvikt, och det gör man med en benmärgsaspirat och en benmärgsbiopsi. Sedan vill man försäkra sig om att de inte har ett ärftligt syndrom som leder till att benmärgen inte fungerar – ett programmeringsfel som leder till att benmärgen inte fungerar. Detta måste särskiljas eller separeras från ett förvärvat syndrom som leder till att benmärgen inte fungerar. Ju yngre man är, desto viktigare är det att tänka på ett ärftligt syndrom som leder till fel på benmärgen. Under de senaste 5-10 åren har vi dock lärt oss att även vuxna kan ha ärftlig benmärgssvikt som orsak till att benmärgen sviktar, så det måste man tänka på för båda.
INTERVIEWER: Hur bestämmer en förälder var han eller hon ska få behandling?
DR. MARGOLIS: Ja, jag tror att det är mycket viktigt att se över sina alternativ. Jag tror att valet av en barnhematolog/onkolog förmodligen är ditt första steg. Barn är inte bara små vuxna, så jag tror att det är viktigt att ha någon som är utbildad i pediatrisk hematologi och onkologi. Sedan är det viktigt att ha en god relation med din läkare och att din läkare förhoppningsvis har erfarenhet av just den här sjukdomen. Jag tror att det är mycket viktigt att föräldrar till barn med aplastisk anemi inser att detta inte är cancer och att aplastisk anemi behöver behandlas annorlunda än ett barn med leukemi. Aplastisk anemi är mer sällsynt än leukemi och därför är det alltid bra att samarbeta med sin läkare och se till att läkaren har erfarenhet av sjukdomen.
INTERVJUARE: Hur bestämmer en läkare om ett barn är en bra kandidat för en stamcellstransplantation?
DR. MARGOLIS: Vi kommer att kalla det för en benmärgstransplantation, i brist på ett bättre ord. Du kan få dina blodstamceller från antingen benmärg, navelsträngsblod eller perifert blod, och det finns risker och fördelar med vart och ett av dessa tillvägagångssätt. Jag tror att det första beslutet, som måste fattas mycket snabbt, är om barnet har en HLA-matchad bror eller syster. Det är något som bör kontrolleras mycket snabbt och förhoppningsvis får man resultat mycket snabbt. Om ett barn har diagnostiserats med allvarlig aplastisk anemi och har ett syskon som är matchat, anser jag att uppgifterna tyder på att det ligger i barnets intresse att gå över till en benmärgstransplantation direkt då och där. Så det är beslut nr 1 – har mitt barn ett matchat syskon? Om patienten inte har ett matchat syskon är vår rekommendation i allmänhet att gå över till immunsuppressionsbehandling med ATG och ciklosporin. När man ska göra en benmärgstransplantation efter att ha fått immunsupprimerande behandling beror mycket på risker, fördelar och hur man reagerar på immunsuppressionen. Så vad jag skulle uppmuntra en förälder att göra är att ta reda på vad deras barn har för vävnadstyp, hur deras sökning efter obesläktade donatorer ser ut och om vi kan få tag på en obesläktad donator i bullpen. Efter ett par månader bestämmer ni sedan om ert barn reagerar på immunsuppressionen eller inte. Då sätter man sig ner med en transplantationsläkare som har erfarenhet av transplantationer med alternativa givare för aplastisk anemi och fattar beslut om risk/nytta från fall till fall.
INTERVJUARE: Hur går det till när man får en benmärgstransplantation?
DR. MARGOLIS: Jag ser transplantationen som fyra faser. Den första fasen är att se till att du är en kandidat för en benmärgstransplantation. Är dina organ friska? Är din lever frisk? Är dina njurar friska? Är dina lungor friska? Är ditt hjärta friskt? Nästa fas är vad vi kallar konditioneringsfasen, och det är immunsupprimerande kemoterapi, immunsupprimerande terapi och kanske strålbehandling, för att göra din kropp redo att acceptera det nya immunsystemet. Den tredje delen är själva transplantationen. Mycket tråkigt, mycket antiklimax. Det är bara en infusion av blodprogenitorceller via droppet som lyckas ta sig in i benmärgen. Och den sista delen av processen är vad jag brukar kalla ”ta itu med det”, och det är de biverkningar som följer med allt vi just gjorde i konditioneringsfasen och benmärgsinfusionsfasen. Det är biverkningar, vissa av dem kommer bara att finnas i en vecka eller två, andra kommer att finnas hela livet, så det är processen i ett nötskal.
INTERVIEWER: Vilka är några av dessa biverkningar, både på kort och lång sikt, av benmärgstransplantationer?
DR. MARGOLIS: De kortsiktiga biverkningarna vid benmärgstransplantation är i hög grad de kortsiktiga biverkningarna av den kemoterapi du fick. Ju mer kemoterapi vi behöver använda, desto fler är biverkningarna. Infektion, infektion, infektion, infektion. Vi oroar oss mest för infektioner. Infektioner med bakterier, infektioner med virus, infektioner med svampar. Blödning är en risk. Och sedan bara toxicitet från kemoterapin. Skadar vi hjärtat? Skadar vi lungorna? Skadar vi njurarna? När den nya benmärgen börjar växa oroar vi oss för transplantat-versus-host-sjukdom, och det är den immunreaktion som uppstår mellan donatorns immunceller och det nya hemmet. Ibland, om man har en riktigt välmatchad donator, märker man ingenting. Andra gånger, även om man har en välmatchad donator med de saker som vi kan testa för, säger den nya donatorn ”jag är inte i Kansas längre” och attackerar. Det är vad vi kallar transplantat mot värd-sjukdom. Det kan vara mycket milt, med lite hudutslag, till mycket allvarligt, med hud som ser ut som om man har brännskador och riktigt dålig, krampande diarré och riktigt svåra leverproblem.
I ett senare skede oroar vi oss för sena biverkningar av benmärgstransplantationen. Sena biverkningar är sådana som vi tenderar att se ett år eller 2 eller 3 år efter transplantationen. Det beror verkligen på hur transplantationen gjordes. Ju mindre medicin eller mindre gifter vi behöver använda för transplantationen, desto mindre kommer dina sena biverkningar att vara. Detta är saker som du måste diskutera med din läkare: Hur stor är sannolikheten för sterilitet? Hur stor är sannolikheten för njurproblem, leverproblem, hjärtproblem och lungproblem? Varje olika behandling har sina egna förväntade biverkningar.
INTERVJUARE: Förutom benmärgstransplantation, vilka är de andra alternativen för att behandla aplastisk anemi?
DR. MARGOLIS: Immunsuppression är den gyllene standarden, och man kan få immunsuppression med hjälp av ATG, ciklosporin och prednison. Vad jag alltid rekommenderar folk att titta på är NHLBI:s webbplats. Gör en snabb Google-sökning på NHLBI och aplastisk anemi, så hittar du deras webbplats, och du kan se vad som testas jämfört med detta. Det finns andra immundämpande medel som har använts. Johns Hopkins har använt cyklofosfamid, även känt som Cytoxan, som ett immunsupprimerande medel, så det är olika alternativ som man har för aplastisk anemi.
INTERVJUARE: Hur går det till när man behandlas med ATG och ciklosporin?
DR. MARGOLIS: I allmänhet kommer ATG antingen från en häst eller en kanin, och har därför biverkningar av att sätta in ett protein från en art till en annan. Så när man får ATG oroar man sig för allergier. Man oroar sig för andningssvårigheter, utslag och feber. Så vi gör vanligtvis ATG på sjukhus, åtminstone på vår institution, och beroende på vilken behandling man använder är det fyra, fem eller tio dagar. Guldstandarden är 4 dagar. Därefter får man prednison i ungefär två veckor. Vi använder prednisonet egentligen för att försöka minimera biverkningarna från ATG. Därefter får patienten ciklosporin i 6 månader, 12 månader eller ett år. Vi använder cyklosporin som ryggraden i en lång immunsuppression. Patienten tar vanligtvis cyklosporin två gånger om dagen. Om patienten inte tål ciklosporin kanske vi använder Prograf, som är ett liknande immunsupprimerande läkemedel. Vi övervakar människor för biverkningarna av dessa läkemedel.
INTERVIEWER: Hur bestämmer läkarna när det är dags att få en andra omgång ATG?
DR. MARGOLIS: Det är en utmärkt fråga. Jag tror verkligen att det slutar med att det blir ett individuellt beslut baserat på patienten, hur gammal patienten är, hur den första behandlingen gick och vilka andra alternativ som finns. Har de en välmatchad obesläktad donator? Har de inte en välmatchad obesläktad donator? Hur gick det med den första omgången immunsuppression? Det är dessa frågor som måste tas upp på bordet. När vi gör en benmärgstransplantation, ju tidigare vi gör en benmärgstransplantation efter diagnosen, desto bättre resultat, och det måste vägas mot biverkningarna av transplantationen. När man gör en andra behandling med immunsuppression är frågan hur väl man kommer att reagera i förhållande till de andra alternativen. Jag ser det alltid som ett mycket individuellt beslut som läkare, patient och föräldrar måste sätta sig ner och verkligen ägna tid åt att fundera över olika scenarier och vilka mål man har och vilka farhågor man har.
INTERVIEWER: Finns det långtidseffekter av behandlingen med ATG och ciklosporin?
DR. MARGOLIS: ATG, ciklosporin och prednison tolereras i allmänhet mycket väl med förmodligen färre sena biverkningar jämfört med kanske en transplantation. Med detta sagt påverkar ciklosporin njurarna och man måste verkligen övervaka njurfunktionen under en längre tid. Det är förmodligen det största problemet som jag oroar mig för. Vi oroar oss för återfall, att den aplastiska anemin kan komma tillbaka. Vi oroar oss också för att benmärgen kan byta sida och i stället för att ha aplastisk anemi utvecklas den till vad vi kallar klonutveckling, med monosomy-7 MDS, eller något som PNH.
INTERVIEWER: När ett barn får diagnosen både aplastisk anemi och PNH, vilken sjukdom behandlar ni då?
DR. MARGOLIS: Det beror verkligen på hur sjukdomen ser ut. Den aplastiska anemin och PNH passar liksom in i ett Venn-diagram och de flesta barn med aplastisk anemi kommer att ha en mycket liten andel celler av PNH-typ, och vad de egentligen har är aplastisk anemi, och jag skulle behandla dem som aplastisk anemi. Det finns en del andra personer som uppvisar en mycket liten benmärgssvikt men som i hög grad har symtom på PNH, hemolys, oavbrutet högt LDH, anemi; dessa personer skulle jag behandla som PNH och verkligen individualisera terapin baserat på vad vi tror att den naturliga historiken beror på.
INTERVIEWER: Hur bestämmer föräldrarna när ett barn mår tillräckligt bra för att delta i normala barndomsaktiviteter som skola, idrott, barnomsorg etc.?
DR. MARGOLIS: Vi försöker uppmuntra våra patienter att gå i skolan. Jag tror att varje familj kommer att ha sin egen syn på risker och fördelar. Det största problemet med skolan är att skolan är en grogrund för virus, och som vi alla vet kan virus leda till att benmärgen saktar ner. Så om vi försöker få benmärgen att återhämta sig och det finns en uppsättning virus i skolan, så skrämmer det folk, så vi försöker lösa det. Andra normala aktiviteter, cykling – förstå hur många blodplättar du har och använd hjälm. Ridning på häst – du behöver lite högre antal blodplättar. Spela fotboll – allt detta är individuella beslut som läkaren, barnet och familjen fattar. Jag tror att ju högre antal blodplättar, desto mer normal kan ens aktivitet vara. Vårt mål är att försöka ha en så liten bubbla som mänskligt möjligt, men vi inser att många familjer gillar den bubblan och därför kommer vi att samarbeta med familjen för att försöka göra vad som är bäst för barnet.
INTERVJUARE: Vilka särskilda försiktighetsåtgärder bör man vidta när man vaccinerar ett barn?
DR. MARGOLIS: När det gäller vacciner och aplastisk anemi måste man veta om det rör sig om ett dödat vaccin eller ett levande vaccin? De vacciner som är avdödade utgör förmodligen en mycket liten fara för ett barn med aplastisk anemi. Om de är immunsupprimerade kan det hända att vaccinet inte ger det svar som vi vill att det ska ge. Om vi använder influensan som det bästa exemplet skulle jag uppmuntra barn med aplastisk anemi att vaccinera sig mot influensa. Jag tror inte att det kommer att göra dem någon skada, och om de har ett immunsvar på det kommer det att hjälpa dem att förhindra att de får influensa. Vacciner med levande virus är lite svårare – vattkoppsvaccinet, mässlingsvaccinet – och det är då jag skulle prata med din läkare om hur mycket immunsuppression du får och försöka fatta det beslutet.
INTERVIEWER: Är det okej för ett barn med aplastisk anemi att bada, särskilt i en sjö?
DR. MARGOLIS: Det är en bra fråga. Individuella risker/fördelar. Vissa familjer låter sina barn bada i en sjö, andra inte. För mig är det en fråga om hur många neutrofila celler finns det? Om antalet neutrofiler är normalt skulle jag förmodligen låta barnet simma i en sjö. Jag tror att det finns en hel del psykisk hälsa som hör ihop med detta. Vissa föräldrar kanske tror att jag är galen, men man vill duscha efteråt. Jag tror att ju lägre neutrofilantalet är, desto mer orolig är jag för att bli smittad av ett konstigt virus. Så återigen, det låter som ett gemensamt tema här, prata med din läkare. Det finns förmodligen inget rätt eller fel svar. Berätta för din läkare om dina bekymmer och låt oss titta på antalet neutrofiler och försöka fatta ett databaserat beslut så gott vi kan.
INTERVJUARE: Hur bestämmer föräldrarna när deras barn behöver åka till akutmottagningen eller träffa en läkare?
DR. MARGOLIS: Den första frågan är hur blodvärdena ser ut. Ju lägre blodvärdena är, desto snabbare är utlösningen för att åka till akuten. Om antalet neutrofila blodkroppar är under 500 är min starka rekommendation att gå till akutmottagningen omedelbart om du har feber. Ju högre neutrofilantalet är, desto mindre oroar vi oss, och det kan vara ett telefonsamtal till kliniken. Jag tror att det är en fråga där du och din behandlande läkare verkligen måste upprätta en spelplan för när du ska ringa. När det gäller trauma beror det på antalet blodplättar. Jag har sett barn bli mycket sjuka efter mindre trauman med ett trombocytantal på 20 eller 30. Så det är en av de saker där du måste göra en plan tillsammans med din läkare. Men om ett trauma leder till medvetandeförlust, måste man naturligtvis åka till akuten om antalet blodplättar är lågt.
INTERVJUARE: Kan aplastisk anemi eller dess behandling påverka ett barns möjlighet att få egna barn i framtiden?
DR. MARGOLIS: Jag känner inte till några uppgifter om att aplastisk anemi i sig själv kan orsaka infertilitet. Med det sagt kan behandlingen av aplastisk anemi orsaka infertilitet. ATG-behandling i sig själv känner jag inte till några uppgifter som tyder på att den skulle orsaka infertilitet, inte heller cyklosporin. En benmärgstransplantation kan dock, beroende på intensiteten av de mediciner som används, orsaka infertilitet. Den goda nyheten är att det finns utmärkta uppgifter från Seattle om att Cytoxan och ATG tillsammans med en matchad syskontransplantation bevarar fertiliteten, vilket innebär att män har fött barn och kvinnor har fött barn som är friska efter denna typ av behandling. Med de äldre, mer intensiva transplantationerna för aplastisk anemi med en obesläktad donator orsakade dessa transplantationsregimer infertilitet. Med de nyare tillvägagångssätten för transplantation för aplastisk anemi tror vi inte att dessa behandlingsplaner kommer att orsaka infertilitet. Vi har dock bara använt dem i fem till kanske tio år, så de verkliga uppgifterna har precis börjat mogna. När jag alltid pratar med familjer om detta vill vi gärna tro att dessa doser av mycket låg dos strålning och låga doser kemoterapi inte kommer att förknippas med infertilitet, men juryn är fortfarande oklar eftersom vi helt enkelt inte har använt dem i 10, 20, 30 år.
INTERVIEWER: Är aplastisk anemi ärftlig?
DR. MARGOLIS: Aplastisk anemi kan vara ärftlig om det är ett ärftligt syndrom med benmärgssvikt. Så jag tror, återigen, att skilja förvärvad aplastisk anemi från ett ärftligt benmärgssviktssyndrom är jobb nr 1 i början av diagnosen. Om det är förvärvad aplastisk anemi vill vi inte gärna se det som ärftligt; det kan finnas en genetisk predisposition för att få en autoimmun sjukdom, som det finns med många andra autoimmuna sjukdomar. Det är inte ovanligt att ta en familjehistoria och hitta lupus eller sköldkörtelsjukdom eller artrit i familjen till ett barn som har aplastisk anemi. Det kan finnas ett genetiskt anlag för att utveckla en autoimmun sjukdom som aplastisk anemi, men det är inte en ”nedärvd” genetisk defekt där vi faktiskt kan hitta genen i nuläget.
INTERVIEWER: Kommer det att krävas livslång uppföljning eller övervakning för ett barn som har aplastisk anemi?
DR. MARGOLIS: Det beror på. Det beror på hur de reagerar. Jag tror att det gula armbandet eller de röda och vita armbanden är en påminnelse om att man har haft en sjukdom. De flesta av våra patienter som är, i brist på ett bättre ord, botade från sin sjukdom behöver förmodligen inte övervakning dag för dag. Men när de går till läkaren för sin årliga läkarundersökning tror jag att det är viktigt att ta upp denna historia och att övervaka biverkningar av behandlingen, oavsett om behandlingen har varit en benmärgstransplantation eller om behandlingen har varit ATG och ciklosporin.