Abstract
Generalized anxiety disorder (GAD) påstås börja i den tidiga barndomen, men oro för att ångestsymtomen dämpas med tiden och utvecklingen av nya kognitiva och emotionella bearbetningsförmågor innebär flera utmaningar för korrekt upptäckt. I denna artikel presenteras de första kända fallrapporterna av mycket unga barn med GAD för att undersöka dessa utvecklingsutmaningar på objektsnivå. Tre barn, fem till sex år gamla, bedömdes med Diagnostic Infant and Preschool Assessment två gånger i en test-retest reliabilitetsstudie. Ett fall verkade visa en minskning av oron under test-retestperioden enligt vårdgivarens rapport, men inte när det följdes upp under två år. De andra två fallen uppvisade stabilitet när det gäller alla diagnostiska kriterier. Dessa fall var användbara för att visa att de nuvarande diagnostiska kriterierna verkar vara tillräckliga för denna utvecklingsperiod. Utmaningarna med korrekt bedömning av små barn som kan leda till missade diagnoser diskuteras. Framtida forskning om den underliggande dysregleringen av negativ emotionalitet och långtidsuppföljningar behövs för att bättre förstå etiologin, behandlingen och förloppet av GAD i denna åldersgrupp.
1. Introduktion
I den femte upplagan av Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) beskrivs generaliserad ångeststörning (GAD) på ett till synes motsägelsefullt sätt i den bemärkelsen att de flesta vuxna som diagnostiseras rapporterar att de har känt sig ängsliga under hela sitt liv, men att det är sällsynt att störningen börjar före tonåren. Denna motsägelse tyder antingen på att det är sällsynt med GAD i tidig barndom och att de ångestsymtom som individer uppvisar före tonåren senare utvecklas till GAD, eller att det är vanligt med GAD i tidig barndom och att det är komplicerat att upptäcka GAD i denna ålder på grund av utvecklingsproblem. Den främsta av dessa utvecklingsutmaningar kan vara stabiliteten i symtommanifestationerna. I Egger et al:s (2006) undersökning av två- till femåriga barn var test-retest reliabiliteten kappa för GAD vid bedömning med en veckas mellanrum 0,39, vilket var den näst lägsta av 12 bedömda störningar . De fann en signifikant dämpning av diagnosen vid den andra intervjun för sex störningar, och den största effekten för dämpning hittades för GAD (Odds Ratio = 1,8), men inga detaljer gavs om vilket kriterium som kan ha bidragit till denna låga stabilitet i diagnosen.
Andra utvecklingsutmaningar innefattar att de typer av oro som krävs i kriterium A (dvs. överdriven oro för ett antal saker) kan vara annorlunda jämfört med äldre ungdomar och vuxna. Små barn kan vara mer benägna att söka överdriven trygghet än att grubbla över andra typer av bekymmer . Deras unga ålder och beroende av vårdgivare kan göra att deras oro inte kan särskiljas från separationsångestsyndrom . Små barn går inte till arbete eller skola, så deras oro kan nödvändigtvis fokusera mer på familj och kamrater. Dessutom kan det antal bekymmer som krävs enligt kriterium A vara färre jämfört med vuxna. Små barn lever i mindre sociala sammanhang, så de kan ha färre bekymmer jämfört med äldre populationer . Hittills har detta endast varit spekulationer och har inte underbyggts med data från faktiska diagnostiserbara fall hos mycket små barn.
Om man ska inkludera okontrollerbarhet som ett kriterium är också relevant eftersom den internationella sjukdomsklassifikationens definition, i motsats till DSM-5, inte kräver okontrollerbarhet. Kravet på okontrollerbarhet i kriterium B är starkt internaliserat och kan vara svårt att upptäcka för vårdgivare. Förmågan till självreflektion och metakognition håller precis på att växa fram vid sju års ålder . Dessa framväxande förmågor kan också göra det svårt att upptäcka de samtidiga fysiologiska symtom på ångest som krävs i kriterium C.
Trots de utvecklingsmässiga utmaningarna tyder den senaste forskningen på att GAD existerar som en distinkt och differentierad form hos mycket små barn. I ett slumpmässigt befolkningsurval av 1 110 två- och treåriga barn använde forskarna konfirmerande faktoranalys för att testa om ångestsymtom aggregerades på ett sätt som överensstämde med taxonomin för GAD, tvångssyndrom, separationsångestsyndrom och social fobi . Uppgifterna stämde på ett signifikant sätt överens med modellen för dessa fyra störningar, men en begränsning var att måttet på ångestsymtom inte innehöll en heltäckande lista över alla GAD-artiklar.
Det kan vara viktigt att identifiera GAD i tidig ålder, eftersom det för vissa psykiatriska störningar har visats att debut i barndomen ger en sämre prognos jämfört med debut i vuxen ålder. Till exempel förutsäger barndomsdebut av beteendestörning eller schizofreni mer ihållande och mer försämrade problem jämfört med tonåringars eller vuxnas debut av dessa störningar. I en retrospektiv analys av vuxna patienter med GAD visade forskarna empiriskt en bimodal debutålder vid 24 år, men de undersökte inte tidigare debut i barndomen. I en av de få studier som undersökt skillnader i GAD baserat på ålderskohorter i barn- och ungdomsåren fann forskarna få skillnader i GAD-symptommönster hos sju- till nioåriga barn jämfört med tio- till fjortonåriga barn . Forskarna frågade dock inte om åldern för symtomens uppkomst i de två grupperna.
Det kan också vara viktigt att identifiera GAD i tidig ålder för att göra framsteg i behandlingen, eftersom det kan finnas olika underliggande eller associerade faktorer för GAD-fenotypen i olika åldrar. Ny forskning har till exempel föreslagit att ångestkänslighet kan vara en viktig prediktor för kroniska symtom. Med ångestkänslighet avses rädsla för att uppleva ångest och tron att upplevelsen av ångest kommer att leda till skadliga sociala och fysiska konsekvenser. I en prospektiv uppföljning av 277 ungdomar var det mer sannolikt att de med förhöjd ångestkänslighet hade höga och ökande GAD-symtom över tid . I en metaanalys av nio områden av emotionell kompetens fann man dessutom betydande modererande effekter av ålder inom två av områdena . Yngre barn hade svårare att känna igen andras känslor medan äldre barn tenderade att använda mer externaliserande copingstrategier. Dessa åldersskillnader kan vara potentiella mål för behandlingsframsteg hos unga barn som exakt identifierats för att lida av GAD.
Det finns endast två kända fallrapporter om barn sex år och yngre med GAD-symptom. Ett tvåårigt barn uttryckte oro för smuts, skador på sina leksaker och att hon skulle göra sig illa i badkaret. Dessa verkade okontrollerbara eftersom hon inte kunde glömma dem tillräckligt för att ha roligt i andra aktiviteter. Hon uppfyllde kriterierna för samtidiga fysiologiska symtom med irritabilitet och rastlöshet . En sexårig pojke vaknade flera gånger under natten och funderade på om han hade skadat en klasskamrat dagen innan . Andra orosmoment var att han skulle kunna skada sig själv eller djur och att en favoritleksak skulle smälta i bilen. Han hade tydliga inslag av okontrollerbarhet och samtidiga fysiologiska symtom på trötthet och rastlöshet. Inget av dessa fall innehöll formella undersökningar av symtomens stabilitet.
Två behandlingsstudier har genomförts med mycket unga ängsliga barn men GAD var blandat med andra ångeststörningar . En bedömningsstudie har genomförts med två- till femåriga barn för att beskriva skillnader hos barn med GAD jämfört med selektiv mutism, men test-reteststabilitet av diagnoser testades inte och detaljer på itemnivå för GAD beskrevs inte . Syftet med denna artikel var att presentera den första serien av fall av barn sex år och yngre med potentiell GAD med ett omfattande diagnostiskt instrument som administrerades två gånger i en test-retest reliabilitetsstudie för att undersöka den kortsiktiga stabiliteten i detalj på kriterienivå.
2. Metod
Barnen var deltagare i en test-reteststudie för Diagnostic Infant Preschool Assessment (DIPA). Barnen rekryterades som konsekutiva intag från en öppenvårdsklinik. Intervjuarna var forskningsassistenter som fick omfattande utbildning och fortlöpande handledning. Före sina första intervjuer fick de en formell utbildning i administrationen av DIPA från utvecklaren av instrumentet och tittade på tre videor av andra intervjuare. Alla deras intervjuer videofilmades och granskades av den första författaren för att bibehålla en korrekt förståelse av symtom och för att bibehålla teknikens tillförlitlighet.
DIPA är en intervju med vårdnadshavare om deras barn från slutet av det första levnadsåret till sex år . Den innehåller alla symtom för 13 DSM-5-störningar, men endast modulerna för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), störande stämningsdysreglering (DMDD), uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning (ADHD), oppositionsstörning (ODD), separationsångest (SAD) och GAD användes i den här studien.
Varje symtomfråga inleds med en stamfråga, som intervjuaren läser upp ordagrant. Efter en stamfråga använder intervjuaren sin bedömning av hur många uppföljningsfrågor som behövs. DIPA-frågorna är uttryckligen formulerade för att ställa frågor om symtom genom att beteenden formuleras som ”problembeteenden”, ”överdrivna”, ”ofta”, ”för mycket” eller saker som barnen ”har problem med”. Vårdnadshavarna får ofta frågan om deras barn uppvisar ett visst beteende ”mer än genomsnittsbarnet i hans/hennes ålder”, vilket är en viktig referensram med tanke på de utvecklingsmässiga skillnaderna både inom och utanför förskoleperioden. Ett enkelt ja eller nej-svar från en respondent accepteras aldrig som tillräckligt, eftersom intervjuarna instrueras att få ett exempel på varje symptom för att verifiera (eller motbevisa) respondenternas svar.
DIPA bedömer funktionsnedsättning på ett sjukdomsspecifikt sätt genom att ställa frågor om funktionsnedsättning i slutet av varje sjukdom. Fem områden av rollfunktion, med föräldrar, med syskon, med jämnåriga, i skolan/dagvården och offentligt, bedömdes. Funktionsnedsättning räknades om minst ett av dessa områden var godkänt.
För varje område av rollfunktion utom skola/dagvård ställs en tilläggsfråga om vårdnadshavare gör anpassningar så att barnen inte manifesterar sin funktionsnedsättning. Om en vårdgivare till exempel svarar att hennes barn inte har problem när det tas ut offentligt, men svarar att hon anpassar sig genom att nästan aldrig ta med sitt barn ut offentligt, räknas detta som funktionsnedsättning.
Protokollet godkändes av Tulane University Committee on the Use of Human Subjects (Tulane University Committee on the Use of Human Subjects). Kliniker som genomförde de kliniska intagningarna frågade vårdgivarna vid deras första möten om forskningsassistenterna kunde kontakta dem om studien. Om de gick med på det fick forskningsassistenterna ett skriftligt samtycke från vårdgivarna, och sedan fortsatte insamlingen av data med forskningsassistenterna på ett privat kontor. När den första intervjun var avslutad skulle de komma tillbaka en till två veckor senare för den andra intervjun med en annan forskningsassistent. Identiska mått samlades in vid den första och andra intervjun. Resultaten av DIPA delades med de behandlande klinikerna. Barnens namn har ändrats och all personligt identifierande information har utelämnats i fallrapporterna.
3. Fallpresentationer
Fall 1. Dustin, en femårig vit pojke, fördes till kliniken av sin mamma på grund av hennes främsta bekymmer med trots och känslomässig dysreglering. Under den första diagnostiska intervjun omfattade Dustins bekymmer alla sociala situationer som innebar granskning från andra (han vägrade t.ex. att stå framför kyrkan för sitt dop), döden, att känna sig orolig på platser där han inte har kontroll och intensiv rädsla för insekter. Oron förekom nästan dagligen och verkade något okontrollerbar. Vid den andra intervjun, två veckor senare, var hans oro fortfarande densamma men omfattade nu även att gå vilse. I skolan kunde hans negativa emotionalitet eskalera till raseriutbrott med skrik och försök att slå huvudet i väggen, vilket kunde pågå i två timmar. I hemmet kunde det ta en timme av gråt och protester att få honom att ta ett bad. Symptomen uppträdde först vid ett och ett halvt års ålder, men eftersom han var preverbal vid den åldern kunde hans mamma inte ge exempel som tydligt uppfyllde GAD-kriterierna.
Fysiska symtom som förekom under Dustins perioder av oro var bland annat att han kände sig rastlös, spänd, hade svårt att koncentrera sig och var irriterad. Funktionsnedsättningen omfattade en liten påverkan på föräldrarnas relationer, en måttlig påverkan på relationen till hans dagbarnvårdare och en allvarlig påverkan på barnets förmåga att gå ut offentligt. Hans mamma tog nästan alltid hänsyn till honom genom att sällan ta med honom utanför hemmet.
Dustin uppfyllde alla kriterier för GAD, ODD och SAD. Hans behandling bestod i att hjälpa honom att lära sig sätt att lugna sig själv och att hjälpa sina föräldrar att hantera hans beteende. Han förbättrades markant i slutet av skolåret och behandlingen avslutades under sommaren. Men hans beteende blossade upp när skolan återupptogs och behandlingen måste återupptas.
Fall 2. Ivan, en femårig vit pojke, fördes till kliniken av sin mamma på grund av att hon främst oroade sig för hans oro för döden. Under den första diagnostiska intervjun beskrevs Ivan ha överdriven oro relaterad till att något skulle hända hans familj, döden, att jorden skulle sugas in i ett svart hål, att brottslingar skulle skada någon i familjen och att han skulle skiljas från föräldrarna när han skulle gå till skolan. Han oroade sig för att andra barn inte gillade honom och att han inte skulle göra ett bra jobb på uppgifter. Symptomen visade sig för första gången vid fyra års ålder.
Hans oro verkade klart okontrollerbar för hans mamma. Fysiska symtom som förekom under Ivans perioder av oro var bland annat koncentrationssvårigheter. Funktionsnedsättning bekräftades i föräldraförhållandet.
Ingen överdriven oro bekräftades under den andra diagnostiska intervjun trots att dessa intervjuer bara låg två veckor från varandra. När hans journal granskades för denna uppsats stod det dock klart att han hade samma bekymmer konsekvent i två år efter dessa intervjuer fram till nu.
Ivan uppfyllde alla kriterier för GAD plus SAD. Han hade ännu inte förbättrats märkbart efter två års behandling.
Fall 3. Alani var en sexårig kvinna från Stillahavsöarna som fördes till kliniken av sin mamma på grund av att hennes främsta bekymmer var rädsla för dåligt väder. Inga andra överdrivna bekymmer uppgavs under den första intervjun, så hennes rädsla för vädret betraktades som PTSD till en början. Under den andra intervjun beskrevs dock Alani ha överdrivna bekymmer relaterade till kamrater som gör narr av henne, betyg, sjukdom och oro för andra människors säkerhet. Hennes behandlande kliniker hade inte varit medveten om dessa. Hennes oro verkade klart okontrollerbar för hennes mamma. Hennes symtom uppträdde för första gången vid fyra års ålder.
Fysiska symtom som förekom under Alanis orosepisoder var bland annat rastlöshet, nervositet, irritabilitet och sömnproblem. Inga funktionsnedsättningar eller anpassningar bekräftades av hennes mor. Alanis kliniker rapporterade dock att Alani upplevde en markant försämring på grund av sina bekymmer och allvarliga begränsningar av sina aktiviteter, eftersom hennes försämring var ett centralt fokus i terapin.
Alani uppfyllde alla kriterier för GAD, PTSD och ODD. Hon förbättrades markant under tretton sessioner av psykoterapi.
4. Diskussion
Denna artikel presenterar de första kända uppgifterna om kortsiktig stabilitet av diagnostiska kriterier för GAD i hjälpsökande fall av mycket små barn. I enlighet med Egger och kollegor (2006) tycktes en dämpning av diagnosen ske för Ivan eftersom hans mamma inte bekräftade några bekymmer vid den andra intervjun. När han följdes i ytterligare två år under behandlingen var det dock tydligt att hans oro inte alls hade försvunnit. Detta tyder på att den så kallade dämpningen kan bero på utredarnas intervjuteknik snarare än på att störningen försvinner. Alternativt skulle förekomsten av dämpning stämma överens med Weems modell (2008) som försöker förklara inkonsekvenserna i fråga om stabiliteten hos ångeststörningar i barndomen som ett centralt underliggande dysreglerat ångestresponsystem och betraktar sjukdomsspecifika symtom (t.ex. GAD) som sekundära egenskaper som kan utlösas av sociala och miljömässiga sammanhang vid olika tidpunkter i utvecklingen . Denna modell föreslår att om de sociala och miljömässiga kontexterna förändras för Ivan kan hans symtom blossa upp eller återfalla i enlighet med detta i enlighet med ett underliggande temperament av negativ emotionalitet som manifesterar sig som GAD under stress och symtomen minskar när stressen har avtagit.
I denna första analys på objektsnivå av GAD-kriterierna för små barn verkar DSM-5:s diagnostiska kriterier inte behöva utvecklingsmässiga modifieringar för att passa små barn. Dessa data motsäger spekulationer i litteraturen om att typerna av bekymmer och antalet bekymmer kan vara annorlunda jämfört med äldre åldersgrupper. A-kriteriet att överdriven oro förekom fler dagar än inte under minst sex månader uppfylldes lätt i alla våra fall. Det ytterligare kravet att detta symtom ska vara manifest om ett antal händelser eller aktiviteter uppfylldes också. I våra fall var det minsta antalet typer av oro tre och i de andra fallen kunde föräldrarna lätt identifiera fem typer av oro. Det fanns ett brett spektrum av typer av bekymmer och det fanns inget stöd för att försöka begränsa dem till några få kategorier (t.ex. familj och kamrater) .
B-kriteriet är att personen tycker att det är svårt att kontrollera bekymren. Man räknade med att detta skulle vara problematiskt att upptäcka om små barn måste verbalisera ett internaliserat tillstånd av att känna sig okontrollerbar. Tvärtemot förväntningarna var okontrollerbarheten uppenbar i alla fall.
Det diagnostiska kriteriet okontrollerbarheten tycks ha delar gemensamt med ångestkänslighet med tron att upplevelsen av ångest kommer att snöa in i ytterligare skadliga sociala och fysiska konsekvenser. Eftersom förhöjd ångestkänslighet har förknippats med höga och ökande GAD-symtom över tid , skulle behandlingsmetoder som riktar sig mot okontrollerbarhet och behandlar ångestkänslighet stödjas i denna åldersgrupp. C-kriteriet är att oron är förknippad med fysiologiska symtom som rastlöshet, koncentrationssvårigheter eller irritabilitet. Tre av sex möjliga punkter krävs för vuxna, men endast en av sex för barn, trots att det inte finns några kända empiriska belägg för att stödja tröskelvärdet på en punkt för barn. De tre fallen uppvisade ett, fyra och fyra kriterium C-symtom. Barnet med endast ett fysiologiskt symtom var Ivan, vilket också var det fall där hans mamma inte bekräftade oro vid den andra intervjun. Om Ivans mamma underskattade omfattningen av hans oro vid den andra intervjun är det tänkbart att hon också underskattade omfattningen av hans fysiologiska symtom vid den första intervjun. Trots detta verkar det inte som om antalet fysiologiska symtom som krävs behöver ändras.
D-kriteriet D är att symtomen orsakar kliniskt signifikant ångest eller funktionsnedsättning. Det har föreslagits att funktionsnedsättning inte krävs i denna åldersgrupp eftersom de överdrivna bekymren per definition inte är utvecklingsmässigt normativa (vilket tyder på att funktionsnedsättning är onödig) . Detta kriterium uppfylldes dock i alla tre fallen.
Men även om DSM-5:s diagnostiska kriterier inte tycks behöva modifieras utvecklingsmässigt för att passa små barn, tycks nyckeln till en korrekt diagnos vara bedömningstekniken. En av GAD-diagnoserna erkändes inte av den behandlande klinikern och diagnostiserades först efter att vårdnadshavaren intervjuats med det strukturerade och omfattande DIPA-instrumentet. Bedömning av ångeststörningar hos små barn är utmanande men oerhört viktigt. Försenad diagnos kan förlänga onödigt lidande som kan undvikas, oberoende av de etiologiska mekanismerna . Eftersom åldern för insjuknande kan vara en viktig faktor för prognos eller behandlingssvar kan tidig upptäckt dessutom sporra till välbehövlig forskning i denna åldersgrupp.
Den senaste tidens arbete med underliggande känslomässiga processer hos ungdomar med ångeststörningar måste utvidgas till att även gälla yngre barn. Potentiella vägar inkluderar behandlingsmetoder som riktar sig mot ångestkänslighet och den större svårighet som yngre barn har med att känna igen andras känslor . Framtida forskning om den underliggande dysregleringen av negativ emotionalitet och prospektiv långtidsuppföljning av yngre barn är sannolikt produktiva områden för att förstå hur man kan hjälpa barn under denna tid av snabba utvecklingsförändringar.
Intressekonflikter
Denna forskning har inte fått något specifikt bidrag från finansieringsorgan inom den offentliga, kommersiella eller icke-vinstdrivande sektorn.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Allison Staiger, LCSW, för hennes samarbete i den här studien som behandlande kliniker för dessa fall.