Q: Vilken är den bästa behandlingen för duodenalt eller ampullärt adenom, och vad är den nuvarande rekommendationen för övervakning efter behandling?
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
A: Ampullära tumörer har historiskt sett presenterat sig sent, med gulsot, blödning, recidiverande pankreatit eller duodenal obstruktion, och har behandlats med radikal pankreasoduodenektomi och, mer sällan, transduodenal resektion och dubbel sfinkteroplasty. Endoskopi i denna situation begränsades diagnostiskt till vävnadsinsamling och terapeutiskt till placering av gallstent eller sfinkterotomi hos patienter med hög kirurgisk risk och obstruktiv gulsot. För närvarande hittas majoriteten av adenomerna tillfälligt vid screening för reflux eller dyspepsi eller vid uppföljning av C-loop adenom hos patienter med Gardners syndrom.
En tidigare diagnos ger möjlighet till endoskopisk i stället för kirurgisk resektion, men varken endoskopisk papillektomi eller lokal tumörablation bör övervägas isolerat. Om det hittas tillfälligt bör flera biopsier utföras för att utesluta malignitet eller en tumör med ovanlig histologi som t.ex. karcinoid (figur 1). Symtomatiska patienter kräver i sin tur alltid en datortomografi (CT) av buken och mätning av tumörmarkörer som inkluderar CEA och CA 19-9. Om man antar att CT och biopsi inte kan påvisa malignitet har det gjorts ett antal försök att definiera endoskopisk icke-resektabilitet. De senare inkluderar extremt stora (4-5 cm) lesioner, en ulcererad papilla, lesioner som sträcker sig lateralt och omfattar mer än 30-50 % av det duodenala lumenet och en hård lesion som inte kan lyftas upp med en submukosal injektion. Likaså anses polyper som sträcker sig en betydande längd (0,5 till 1,0 cm) in i gallgången eller bukspottkörteln, vilket påvisas genom endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) eller magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP), av många vara endoskopiskt oöversättliga (figur 2). Den roll som endoskopiskt ultraljud (EUS) eller intraduktalt ultraljud (IDUS) spelar hos patienter med ampullära adenom är kontroversiell. Vissa endoskopister anser att EUS bör utföras på alla patienter med ampullära adenom för att utesluta risken för resektion hos patienter med invasiv malignitet. Jag använder EUS selektivt och reserverar det för patienter där CT av bukspottkörtelprotokollet inte visar malignitet men där lokal infiltration eller frågan om endoskopisk resektabilitet förblir osäker.
Teknik
Tekniskt sett bör ampullära adenom behandlas med undantag för asymtomatiska och icke-storlekskrävande mikroadenom i Vaters papilla (som är praktiskt taget allestädes närvarande hos Gardners patienter). Som tidigare nämnts skedde historisk behandling vanligen kirurgiskt, antingen med transduodenal papillektomi med samtidig sfinkteroplastik eller med ett Whipple-förfarande.
Endoskopisk behandling av ampullära adenom begränsades till en början till direkt termisk ablation, oftast med en Nd-YAG-laser, men utförs numera oftare med argonplasmakoagulering (APC). Båda behandlingsmetoderna har förknippats med ödematös obstruktion av den pankreatisk-biliära utgången med resulterande gulsot, kolangit eller obstruktiv pankreatit. Därför används dessa metoder för närvarande främst för att behandla kvarvarande adenomatös vävnad i kanten av en papillektomi. Snara-papillektomi kan i sin tur utföras bitvis för lesioner som är mindre än 2-3 cm, men kan vanligtvis utföras med en enda resektion med hjälp av en blandad ström. Jag gör en ERCP hos alla patienter före resektion, för att försäkra mig om att det inte finns någon tumörtillväxt in i det pankreatisk-biliära (PB) trädet (se figur 2), samt för att definiera landmärken för att underlätta postpapillektomi PB-dränage.
Bilder: Kozarek RA
Vissa endoskopister använder sig av submucosal papillainjektion för att buffra duodenalväggen före resektion, samt för att definiera ett icke-”lyfttecken” i samband med infiltrerande neoplasm. Jag gör det inte. Sådana injektioner suddar ofta ut vävnadsplanet och kräver betydligt mer elektrisk ström för att underlätta transektion av papillen.
Efter ERCP och papillektomi vid baslinjen genomför jag en sfinkterotomi av gallan med hjälp av blandad eller pulserad ström och en sfinkterotomi av bukspottkörteln med ren snittström (figur 3), och placerar stentar i båda kanalerna för att skydda mot ödematös obstruktion av kanalöppningarna (figur 4). Ibland krävs APC-behandling av kanterna eller små blödande områden. Data från en retrospektiv multicenterserie av Catalano et al har noterat en 17-procentig incidens av pankreatit hos patienter där ingen stent sattes in jämfört med 3,3 % av patienterna som genomgick profylaktisk stentning av bukspottkörtelkanalen. Dessutom minskade den efterföljande stenosen av PD-sfinkterotomin från 18,4 % av patienterna till 1,1 % hos de patienter som fick en profylaktisk stent. Även om tidiga och sena biliära komplikationer var jämförbara mellan patienter som fick eller inte fick biliär stenting, har tidiga anfall av kolangit och kolestasier förändrat mina praktikmönster till förmån för protesplacering hos de flesta patienter.
Resultat
Det finns numera ett flertal serier som tyder på att termisk ablation av papillan är förknippad med en högre biverkningsprofil, mindre effektiv eradikering av det ampullära adenomet och behov av betydligt fler ingrepp jämfört med papillektomi. Dessutom verkar det finnas en 3- till 4-faldigt ökad risk för utveckling av malignitet i slutändan jämfört med papillektomi. Som sådan bör termisk ablation spela en ”liten” roll i behandlingen av ampullära adenom, vanligen för att ”putsa upp” marginalerna vid ett resektionsställe eller för att behandla adenomatös vävnad (mikroadenom) vid papillektomistället som ofta förekommer vid Gardners syndrom.
Han och Kim har publicerat en underbar genomgång av papillektomi. Deras genomgång omfattade 800 fall som publicerats som fallrapporter, abstracts och kliniska serier. Ungefär en fjärdedel av patienterna hade Gardners syndrom och tre fjärdedelar hade sporadiska adenom. Patienterna presenterade sig med gulsot, kolangit, pankreatit, viktnedgång eller kronisk kolangit; eller, vilket är vanligare, hittades vid screening endoskopier. Lesioner som var större än 3 cm, liksom patienter med Gardners adenom, var mindre benägna att få en långsiktigt framgångsrik behandling, även om 80 % av de totala patienterna hade en långsiktig bot. Upp till 10 % av patienterna i vissa av serierna visade sig ha underliggande malignitet, vilket krävde definitiv kirurgi. Procedurkomplikationer uppgick till ungefär 10 %, oftast blödning eller pankreatit, och perforationsfrekvensen varierade mellan 0 % och 3 %. Det fanns en enda procedurmässig dödlighet i denna sammansatta patientserie.
Följning
Patienter med ampullära adenom som resecerats endoskopiskt behöver inte bara stentuttag och inspektion och biopsi av papillektomiplatsen efter 4-6 veckor, utan även långtidsuppföljning. Uppföljningen omfattar en baslinje-koloskopi för att försäkra sig om att det inte finns samtidiga kolonadenom, samt utvärdering av ampullelektomiplatsen med ett sidoblickande skop. Beroende på patienten och antagandet om fullständig eradikering av det ampullära adenomet bör screening ske minst årligen under de första tre åren, och oftare hos patienter med underliggande genetiska störningar.
I granskningen av Han och Kim noterades en 15-procentig recidivfrekvens. Denna frekvens är i bästa fall en uppskattning, eftersom ”återfall” mellan 1 och 3 månader efter resektion är mycket mer sannolikt relaterade till ofullständig resektion än ett verkligt återfall. Icke desto mindre hanteras återstående eller återkommande sjukdom vanligtvis lätt endoskopiskt, och återfallsfrekvensen är förmodligen jämförbar med de 12,5 % som rapporterats hos patienter som genomgått öppen kirurgisk transduodenal papillektomi för ampullära adenom.
Och även om det är uppenbart att endoskopisk papillektomi har ersatt kirurgi hos de flesta patienter med mottagliga lesioner, är det också uppenbart att det finns lesioner som är bättre hanterade kirurgiskt. Dessa inkluderar ulcererade eller infiltrerade lesioner, patienter som visar sig ha underliggande malignitet i de resecerade proverna, Gardner-patienter där papillen kan vara endast en av hundratals stora och växande C-slingaadenom, lesioner som sträcker sig en betydande sträcka in i PB-trädet, och de där adenomet omfattar en avsevärd cirkumferentiell komponent av C-slingaväggen. Figurerna 1 till 4 visar papillektomi hos en högriskpatient som hade betydande dysplasi men ingen definitiv malignitet i sitt resecerade prov.
Utdrag ur:
Leung J, Lo SK, eds. Konsultationer vid sidan av dörren inom endoskopi: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.
- Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
- Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
- Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
- Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
- Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
- Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.
- För mer information om serien Curbside Consultation in Gastroenterology:
- Besök Healio.com/Books/Gastroenterology.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio