Aphakia är mindre vanligt i dag än tidigare, tack vare dagens avancerade kirurgiska tekniker och tillgången till IOL för barnpatienter. Trots detta är många individer apatiska och utvecklar ett okontrollerat IOP som leder till en form av glaukom som kan vara svår att behandla medicinskt och kirurgiskt.
Kirurgisk behandling kan vara ineffektiv eller leda till komplikationer. Laser trabeculoplasty, till exempel, är ofta misslyckad eller endast tillfälligt effektiv. Dessutom har det apatiska ögat ofta en stor grad av perifer främre synechia som utesluter lasertrabeculoplastik. Som ett resultat av detta är de återstående behandlingsalternativen för okontrollerat aphakiskt glaukom vanligtvis cyklodestruktiva ingrepp eller incisionskirurgi i kombination med antingen en trabekulektomi eller en anordning för vattens shunt.
CYKLODESTRUKTIVA INTRÄDESTRUKTIVA INTRÄDESTRUKTIONER
Kirurger utför ofta den här typen av ingrepp på patienter som inte har en god synskärpa (under 20/200). Transskleral cyklokryopexi är ett alternativ, men detta ingrepp har förknippats med en större risk för allvarlig smärta och inflammation, synförlust, fytos och enukleation.1 Personligen föredrar jag att utföra transskleral cyklofotokoagulering med en diodlaser på grund av dess relativa säkerhet och användarvänlighet. De initiala framgångssiffrorna kan variera från 37 % till 74 % och kan förbättras ytterligare med ett upprepat ingrepp under det första året efter operationen.2,3
Jag använder mig av ”slow burn”-metoden, eftersom den är förknippad med mindre smärta och inflammation än den äldre metoden där man använder inställningar med högre energi vid kortare varaktighet, vilket ger upphov till ett ”pop” som slutpunktsmått på förstörelsen. Jag placerar cirka 24 applikationer posteriort till limbus över 360º med G-sonden. Varje applicering innehåller cirka 1 250 mW energi i nästan 4 sekunder för totalt 5 J per applicering (figur 1).
Figur 1. Författaren placerar kanten på G-probens fotplatta vid limbus.
INKISIONSKIRURGI
Utmaningar
Många patienter med okontrollerat aphakiskt glaukom besitter en makulär synskärpa (synskärpa över 20/200). Eftersom cyklodestruktiva ingrepp kan vara förknippade med en synskärpeförlust på 1-2 linjer4 kan incisionskirurgi vara en bättre behandlingsmetod för dessa ögon. Det är det apatiska ögats anatomi som orsakar svårigheter. Den främre kammaren är ofta försvagad på grund av perifera främre synechier, som bildas obehindrat på grund av avsaknaden av en kristallin lins eller IOL. Stora komplikationer kan uppstå, bland annat en platt främre kammare, massiv choroidal utgjutning eller blödning och näthinneavlossning. Alla kan resultera i kirurgiskt misslyckande.
Rekommendationer
Insökare har visat att glaukom är vanligare vid aphakia än vid phakia och pseudophakia.5 På samma sätt är det min erfarenhet att glaukomkirurgi är mer framgångsrik i pseudophakiska än i aphakiska ögon. Det är till hjälp att placera en IOL för främre eller bakre kammaren vid tiden för trabekulektomi eller vid ingreppet med kammarshunt för att återställa den anatomiska barriären mellan främre och bakre kammaren. Denna teknik resulterar i mindre choroidala utgjutningar och en signifikant minskning av blödande eller ”kyssande” choroidaler.
Först utför jag två konjunktivala peritomier med 180º mellanrum och skapar med ett halvmåneblad en skleraltunnel som börjar cirka 1,5 till 2,0 mm posteriort till limbus på varje plats (Figur 2). Jag skär sidorna av klaffarna till limbus med en supervass kniv och kommer senare att använda dessa ställen för att fästa den sulcusfixerade IOL:n. Därefter skapar jag en konjunktival peritomi på en annan plats (plats nr 1) där jag utför en fullständig främre vitrektomi genom ett korneal-skleralt snitt (figur 3). Efter att ha förvissat mig om att den främre vitrektomin är fullständig förstorar jag snittet till mellan cirka 6 och 7 mm för den efterföljande placeringen av IOL:n.
Figur 2. Författaren skapar två skleralflikar av partiell tjocklek cirka 1,5 till 2,0 mm posteriort till limbus och med cirka 180º mellanrum innan han gör ett korneal-skleralt snitt.
Figur 3. Vid plats nr 1 utför författaren en fullständig främre vitrektomi genom ett korneal-skleralt snitt.
Jag placerar sedan en PC-9-nål (1/4-tums rundnål med en sling 9-0 polypropolensutur; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) genom ögat på varje haptik på en CZ70BD bikonvex IOL med bakre kammare (Alcon Laboratories, Inc.) (figur 4). För att fästa varje sutur på haptiken använder jag girth hitch-tekniken,6 vilket innebär att PC-9-nålen förs tillbaka genom slingans suturens slinga och att suturen dras hårt runt ögat (figur 5).
Figur 4. Författaren placerar en PC-9-nål med en slinga genom varje öglan på en CZ70BD IOL-haptik för den bakre kammaren.
Figur 5. Författaren för nålen och sling suturen genom ögat på haptiken (A). Han för sedan tillbaka nålen genom den återstående slingan och drar åt suturen (B).
Efter att ha fyllt den främre kammaren med ett viskoelastiskt medel placerar jag en 22-gauge-nål 1 mm posteriort till limbus under var och en av de tidigare skapade sklerallapparna och in i sulcus via en ab externo approach. Figur 6 visar synen av nålen genom pupillen. Jag för sedan in varje PC-9-nål i det korneal-sklerala snittet (plats nr 1) och trär in den i 22-gauge-nålen. Därefter drar jag tillbaka de 22-kalibriga nålarna och tar bort det slappa från suturerna samtidigt som jag placerar IOL:n genom snittet (plats nr 1) och in i sulcus. Efter att ha placerat IOL:n knyter jag suturerna under sklerallapparna och stänger konjunktivalperitomierna. Vid denna tidpunkt utför jag glaukomkirurgin (plats nr 2) 60º till 120º från plats nr 1. Om det finns rörlig konjunktiva utför jag en trabekulektomi med ett kompletterande antifibrotiskt medel. I annat fall placerar jag en anordning för vattens shunt.
Figur 6. Med ett ab externo tillvägagångssätt i sulcus placerar författaren en 22-gauge nål 1 mm posteriort till limbus under de två tidigare skapade sklerallapparna.
Pålitlighet
Under de senaste 4 åren har jag utfört kombinerad trabekulektomi (med antifibrotiska adjunkter), främre vitrektomi och placering av en sulcus-fixerad IOL hos 15 patienter. Ingen upplevde näthinneavlossning eller choroidalblödning, och 13 av 15 patienter uppnådde ett IOP på mindre än 20 mm Hg utan medicinering i minst 1 år.
KONKLUSION
Den samtidiga placeringen av en IOL under incisionell glaukomkirurgi kan utföras på ett säkert sätt, och denna metod tycks öka den kirurgiska framgångsfrekvensen för denna utmanande form av glaukom.
Thomas E. Bournias, MD, är chef för Northwestern Ophthalmic Institute och biträdande professor i klinisk oftalmologi vid Northwestern University Medical School. Dr Bournias kan nås på (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyklokryoterapi: en genomgång av fall under en tioårsperiod. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Cyklofotokoagulation med diodlaser: roll i behandlingen av refraktärt barnglaukom. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Utvärdering av ett protokoll för transskleral neodymium:YAG-cyklofotokoagulering hos hundra patienter. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Förebygger primära intraokulära linsimplantationer ”aphakiskt” glaukom hos barn? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Enkelt tillvägagångssätt för sekundär intraokulär linsimplantation i bakre kammaren hos patienter utan fullständigt stöd för den bakre linskapseln. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.