RESEARCH DESIGN OCH METODS-
Denna studie genomfördes som en dubbelblind, sham-kontrollerad RCT för att fastställa effekten av behandlingar med anodyne MIRE-terapi. Studien godkändes av sjukhusets institutionella granskningsnämnd och informerat samtycke inhämtades före inskrivning. Vi tilldelade 69 försökspersoner slumpmässigt varav 60 (120 lemmar) fullföljde den tre månader långa utvärderingsperioden: 33 patienter med aktiv terapi och 27 skenkontrollpersoner. Vi samlade in patientinformation om ålder, kön, varaktighet av diabetes och glykerat hemoglobin vid baslinjen och vid studiens slut.
Inklusionskriterierna för studien var följande: försökspersoner med diabetes som var mentalt kompetenta och kunde förstå och följa studien, hade en VPT ≥20 och ≤45 V och kunde genomföra de nödvändiga studiebesöken och registrera behandlingsaktiviteten i studiens loggbok. Försökspersoner uteslöts om de uppfyllde följande kriterier: Hade okontrollerat högt blodtryck >180 mmHg systoliskt eller >110 mmHg diastoliskt; var gravida eller ammande eller troligen skulle bli gravida under studien; hade aktiv malignitet på de nedre extremiteterna; hade nervskador till följd av tidigare rekonstruktiv eller ersättande knäoperation, ryggkirurgi, spinal stenos, spinal kompression eller radikulopati; var icke ambulerande; hade en historia av neuromuskulär sjukdom, spetälska, kronisk alkoholism eller sarkoidos; eller hade fotsår eller transmetatarsal eller högre amputation.
Monokromatisk infraröd fotoenergiterapi
Vi använde Anodyne Therapy Professional System 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL) för applicering av behandlingar med nära infrarött ljus. Apparaten består av en basaggregat och terapikuddar som innehåller 60 nära infraröda (890 nm) galliumaluminiumarseniddioder som används för att öka cirkulationen genom att utvidga artärer och vener. De aktiva enheterna gav 1,3 J – cm-2 – min-1 fotoenergi. Falska enheter skapades med samma utseende som de aktiva enheterna och köptes från samma fabrik. I de falska enheterna inaktiverades dioderna så att ingen nära infraröd fotoenergi sändes ut, och värmare lades till och förinställdes på 37 °C för att ge lokal värme. Varken undersökare eller försökspersoner kunde skilja aktiva enheter från skenenheter vare sig visuellt eller med hjälp av temperaturen. Aktiva respektive inaktiva behandlingsdynor identifierades med hjälp av serienummer. Serienumren gavs till utredarna i ett förseglat paket som skulle öppnas när studien avslutades. Aktiva och skenbara enheter skickades av tillverkarna och valdes slumpmässigt ut från lagret. Fyra anodyne-terapikuddar placerades på följande ställen på varje nedre extremitet: två på fotens plantaravsnitt i en T-formation och en kudde på den mediala och laterala sidan av vaden i 40 minuter dagligen med en förinställd och låst effektinställning. Försökspersonerna instruerades att använda apparaten sju dagar i veckan i 90 dagar och att föra en daglig behandlingsjournal för att dokumentera tiden och längden på behandlingen. Försökspersonerna fick skriftliga och muntliga instruktioner om hur man använder anodyne-enheten vid inskrivningstillfället, och de återvände efter 2 veckors behandling för att gå igenom protokollet.
Sensorisk utvärdering
Sensorisk funktion utvärderades med SWM (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), VPT-testning (VPT-mätare; Xilas Medical, San Antonio, TX), nervledningshastighet (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc, Waltham, MA), MNSI och en 10 cm visuell analog skala. Vi använde 4-, 10-, 26- och 60-g SWMs (storlek 4,56, 5,07, 5,46 och 5,88) för att utvärdera tryckkänslan på 10 ställen på varje fot. De 10 ställen som testades omfattade plantaraspekten av första, tredje och femte fingret, plantaraspekten av första, tredje och femte metatarsalhuvudet, den mediala och laterala plantarmedelfoten, plantarhälen och den dorsala medelfoten. Trådarna applicerades tills de började böja sig och hölls på plats i ∼1,5 s. Varje plats testades slumpmässigt under de sensoriska utvärderingarna. Vi registrerade det lägsta monofilament som patienterna kände igen exakt vid varje anatomisk plats. Resultaten av SWM-testningen ansågs vara på en ordinalskala. Om den lägsta uppfattade SWM var ett 4 g monofilament fick åtgärden på platsen betyget 1, om den lägsta uppfattade SWM var ett 10 g monofilament fick åtgärden på platsen betyget 2 och så vidare (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4 och >60 g = 5). Vi bytte ut monofilamenten efter att ha utvärderat var 10:e patient.
Vi utvärderade VPT med VPT-testinstrumentet som beskrivs av Lavery och Young och kollegor (9,10). Mätningar gjordes vid den distala aspekten av stortåen och det femte metatarsalhuvudet. Vibrationsamplituden avlästes som en kontinuerlig variabel i volt på en skala 0-100. Både monofilamenttestning och VPT-testning utfördes med försökspersonerna i liggande sittande ställning. Båda testerna demonstrerades på den övre extremiteten och försökspersonerna fick visualisera testprocessen. Försökspersonerna ombads sedan att blunda för testprocedurerna i de nedre extremiteterna. Försökspersonerna svarade ”ja” när de kände monofilamentet och ombads sedan att korrekt identifiera den plats där de kände monofilamentet. Om patienten inte kunde identifiera platsen korrekt registrerades testet som ett negativt svar. Vi utvärderade nervledningshastigheten i tibialnerven och den ytliga peroneusnerven hos varje försöksperson med NC-Stat nervledningsystem på endast höger fot (11). Försökspersoner ingick inte i analysen om de hade ouppnåeliga svar från tibial- eller peroneusnerven.
Instrument för livskvalitet vid neuropati
Försökspersonerna fyllde i MNSI (12) och ett neuropatispecifikt instrument för livskvalitet (NeuroQoL) (13) vid varje besök. NeuroQoL består av en enkät med 35 punkter organiserad som en hierarkisk skala och bedömer patienternas subjektiva bedömning av sin funktionsförmåga och sin livskvalitet inom sex områden. Varje domän bedöms med frågor som är utformade för att mäta smärta och parestesier, symtom på känselförlust, sensomotoriska symtom, begränsningar i dagliga aktiviteter, interpersonella problem och känslomässig belastning. Den har validerats och har en hög grad av intern konsistens (Cronbachs α = 0,94) och robust test-retest reliabilitet (r = 0,85) (13).
Statistisk analys
I den statistiska analysen av data utförde vi en ”effektanalys” där vi endast inkluderade försökspersoner som fullföljde hela 90-dagars behandlingsperioden. Vår motivering för att använda detta tillvägagångssätt var att utvärdera effekten av denna behandling under ideala behandlingsparametrar.
Inledningsvis genererades deskriptiv statistik för alla variabler. För att testa om behandlingsgrupperna var statistiskt likartade jämfördes ålder och varaktighet av diabetes efter behandling, kön och läkemedelsregim med hjälp av en multipel ANOVA-statistisk ram. Dessutom analyserades en korstabulering av antalet patienter efter kön, medicinering och behandling med hjälp av en loglinjär modell. VPT-poängen, kontinuerliga variabler som mäts på minst en kvotskala, analyserades med hjälp av en nested design för upprepade åtgärder via MIXED-proceduren i SPSS (version 14; SPSS, Chicago, IL). Två platser (stortå och femte metatarsal) testades på både vänster och höger fot hos varje patient, så för försöksdesignen var de två fötterna nischade inom varje patient och två platser var nischade inom varje fot. Andra variabler som var eller kunde behandlas som kontinuerliga variabler, inklusive glykerat hemoglobin, nervledningshastigheter (flera mått för både peroneus- och tibialnerver), smärtpoäng på den visuella analoga skalan, MNSI-poäng och NeuroQoL-poäng, utvärderades med hjälp av ANOVA för upprepade åtgärder via SPSS GLM-proceduren. Inledningsvis genomfördes tester med upprepade åtgärder med behandlingsgruppen som faktor och även med kontinuerliga kovariater (ålder och varaktighet av diabetes) och kategoriska faktorer (kön och läkemedelstyp). Men eftersom ingen av dessa tillagda faktorer var signifikanta användes en enfaktorsdesign för upprepade åtgärder med endast en faktor: behandlingsgrupp. De fyra monofilamenten gav högst en femnivåsklassificering av neuropati. För att analysera de ordinala SWM-poängen användes en icke-parametrisk faktoranalys för longitudinella data (14,15). NeuroQoL-enkäten har par av relaterade frågor: en på en femgradig skala för grad eller svårighetsgrad och en på en tregradig skala för betydelse. Dessa värden på fem- och tregradig skala multiplicerades med varandra och bildade en sammansatt poäng. De parvisa frågorna grupperades i fem kategorier (tabell 2), och varje kategori hade en fråga om den övergripande betydelsen av den kategorin. Ett sammansatt kategoripoäng skapades genom att multiplicera summan av de enskilda kategoripoängen med kategorins betydelsepoäng, vilket gav ett ungefärligt kontinuerligt mått som kunde analyseras med ANOVA för upprepade åtgärder.
I alla statistiska tester var huvudfokus att undersöka om det fanns en interaktion mellan behandling och tid. Interaktionen mellan behandling och tid tittar på fyra effektstorlekar: behandling vid baslinjen, behandling efter 3 månader, sham vid baslinjen och sham efter 3 månader. Den testar om det finns en förändring i effekterna av behandlingsgruppen över tid jämfört med shamgruppen över tid. Om det fanns en signifikant interaktion mellan behandling och tid undersöktes skillnaderna i marginaleffekterna vid baslinjen och vid slutet av behandlingen för att avgöra om sken- eller anodinbehandlingarna var förknippade med resultatet.