Dr Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
INLEDNING
Uppförande av en fullständig undersökning av tjocktarmen och det terminala ileumet utgör en av hörnstenarna för att diagnostisera och följa upp inflammatoriska sjukdomar.
Kolonoskopets utformning liknar gastroskopet, fastän det är mycket längre, bredare och mer flexibelt. Arbetskanalen i koloskopet ligger i klockan 5-6 (i gastroskopet ligger den i klockan 7). Koloskopets insticksrör har en änddel som böjer sig lätt, vilket gör att det kan glida in i böjningarna i tjocktarmen. Dess flexibilitet underlättar bildandet av de slingor som alltid uppstår när som helst under tekniken och som, om man använder ett styvt rör, skulle skapa förhållanden som innebär mer sträckning av tjocktarmen och mesenteriet, vilket ökar smärta och komplikationer1,2.
Standardkoloskop har ett insticksrör med en yttre diameter på 1,3 till 1,5 cm och en arbetskanal på 3,8 cm. För vissa situationer finns särskilda modeller, t.ex. det pediatriska koloskopet, med ett insticksrör på 10 mm och en arbetskanal på 3,2 cm, som kan möjliggöra passage genom ett svårt sigmoid (divertikulos, bäckenkirurgi) eller passage genom stenos. Det terapeutiska koloskopet, med en arbetskanal på 4,2 mm, är användbart vid protesplacering och dubbelkanalkoloskopet (med minst en stor kanal) gör det möjligt att samtidigt föra in två arbetsmaterial (fig. 1). Det finns långa koloskop 160-170 cm långa som underlättar en mer redundant caecalintubation i tjocktarmen, förutom 130 cm långa intermediära koloskop. Förekomsten av koloskop med variabel styvhet och variabel flexibilitetskontroll under kontrollhuvudet gör det möjligt att använda koloskopet utan styvhet (flexibelt läge) för att förhandla om vinklar eller med en ökning av styvheten för att undvika återkommande slingor1,3.
INSUFFLATION MED KOLDIOXID VERSUS LUFT
Under insättningen och framför allt under avlägsnandet är det viktigt med adekvat distension. För närvarande finns det lågtrycks- och kontrollerade flödessystem för koldioxid som har fördelar, främst när det gäller hastigheten på koldioxidabsorptionen (100 gånger snabbare än luft), som elimineras genom lungorna 15-20 minuter efter avslutad undersökning med mer komfort för patienten och ett lättare tillfrisknande3..
Allmänna principer
1. Använd i princip det roterande hjulet i kombination med små rotationer av insticksröret medurs/moturs för att möjliggöra insättning inom vinklarna och maximera instickskraften mot spetsen.
2. Använd den laterala vinkelkontrollen så lite som möjligt (främst vid koloskopimetoden med enhandsstyrning), och bara mindre rotationsjusteringar vid behov.
3. Insufflera inte för mycket under införandet.
4. Gör frekventa utdragsrörelser för att hålla tuben rak, med tillräcklig längd för varje lokalisering (40 cm i nedåtgående kolon, 50 cm i mjältböjning, 60 cm i mellersta tvärgående och 70-80 cm i caecum).
5. Använd lätt sedering och maximera betraktningsvinkeln med positionsändringar.
6. Svara på patientens klagomål vid avlägsnande av tuben och luftsugning.
7. Om spetsen inte avancerar, prova olika kombinationer av lägesförändringar, manuellt tryck och små tubrotationer. Överväg ett byte av endoskop.
8. Under insättning kan det vara en sista utväg att långsamt trycka in genom en slinga. Kom ihåg att räta ut endoskopet när det väl har passerat böj 2-4.
Kontrollsektionen
Endoskopets huvud eller kontrollsektionen har utformats för att kunna hanteras med två händer (Fig. 2):
– Vänsterhanden håller huvudet och vänster tumme gör upp/ned-rörelser med lägeskontrollen.
– Den högra handen styr det laterala styrhjulet.
En korrekt undersökning kräver en samordnad hantering av styrhjulen och insticksröret, vilket är anledningen till att många endoskopister föredrar enhandsstyrning (fig. 3). Vid en enhandsteknik kontrollerar tummen de båda roterande hjulen med hjälp av långfingret. Den högra handen kontrollerar insticksröret och håller det 25-30 cm från anus, vilket ger ett smidigare införande genom att tillämpa en effektivare rotation.
Patientförberedelse
Endoskopisten kommer att ta hänsyn till de väsentliga och generella aspekterna av alla förfaranden, t.ex. patientens informerade samtycke eller sedering för att utföra testet, vilket inte ingår i den här boken5.
Patienten kommer att instrueras om kostrekommendationer (inga rester 48 timmar före testet och vätska dagen före), inklusive att dricka mycket vätska och administrera olika kolonrengöringslösningar (polyetylenglykol, magnesiumsalter, natriumfosfatlösningar eller lavemang). Det är lämpligt att avbryta järnbehandlingen 3 dagar före testet. Patienten måste vara fastande.
Teknik
Den mest adekvata positionen för att påbörja undersökningen är att patienten placeras i vänster lateral decubitusläge med låren böjda och höger knä vilande framför vänster.
1. Inläggningen inleds med en rektal undersökning, som förutom att utvärdera eventuella anala sjukdomar gör det möjligt att föra in det smorda koloskopet i analkanalen och föra in det upp till den rektala ampullan, där vi med insufflation och ett lätt tillbakadragande av koloskopet finner det rektala lumenet. Med tanke på sin kapacitet kan rektum vara svårt att undersöka, varför det ibland är nödvändigt att utföra en retroversionsmanöver genom att tillämpa maximal uppåtriktad vinkling med endoskopet medan det förs in. Med endoskopet i retroversion möjliggör det laterala hjulet och rotationen av endoskopet en 360º vy av det distala rektum. Det är vanligtvis lätt att föra endoskopet genom rektum (15 cm) och undvika Houston-ventilerna. Man måste försöka insufflera med minsta möjliga mängd luft.
2. Sigmoidkolonet kännetecknas av sin elasticitet och kan nå 40-70 cm vid införandet. När tuben är rakad mäter sigmoidkolonin endast 30-35 cm, varför det är viktigt att utvärdera lesioner under insättning, för att undvika att de inte lokaliseras under avlägsnandet. Införandet möjliggörs med en ”korkskruv”-rotationsrörelse med endoskopets spets lätt böjd. I händelse av divertikulos måste insättning ske med yttersta försiktighet och man måste komma ihåg att lumenets riktning vanligen är vinkelrät mot den divertikulära öppningen. Ibland, i ett mycket stort sigmoid, underlättar en ökning av styvheten, om variabel styvhet finns tillgänglig, passagen (fig. 4). Sigmoidloopens morfologi med en ”inverterad V-formad” insättningsbas möjliggör rotationsrörelser över den, vilket relativt ofta orsakar insättningsproblem. En god teknik för att passera genom sigmoidloopen och den sigmoid-descernerande kolonövergången underlättar det fulla utförandet av koloskopin.
3. För att passera genom den sigmoid-descernerande kolonövergången är det viktigt att räta ut koloskopet och suga, och det är till hjälp att applicera buktryck i hypogastriet. Att avancera från rektum, i den bakre delen av bäckenet till sigmoideum som ligger i den främre bukhålan och återigen till det retroperitoneala området (nedåtgående kolon) skapar en spiralrörelse som kallas ”N-slinga”. Den forcerade införandet av tuben ökar slingan, medan avlägsnande med endoskopet i en rotation medurs tenderar att minska den och underlätta progressionen. Om vi för in ett överdrivet långt koloskop i sigmoideum uppstår vanligen en slinga som underlättar för endoskopets spets att slinga sig. I dessa fall är det bättre att fortsätta att avancera upp till 90 cm, vilket i allmänhet motsvarar mjältböjningen. I denna bemärkelse gör det möjligt att gå framåt genom att räta ut tuben genom att dra tillbaka och hålla rotationen medurs.
4. I allmänhet, och på grund av retroperitoneal fixering, är det vanligen lätt att passera genom det nedåtgående kolonet. Om koloskopet rätas ut underlättar noggrann kontroll av introduktionsrörelser, sugning och rotationer av den distala änden passage till colon transversum. I allmänhet är avståndet från anus till mjältböjningen 50 cm med ett rätat rör, där kvarstående slingor eller ringar är den främsta orsaken till svårigheter vid införandet. Man måste undvika överangulering av spetsen och sugning, för vilket buktryck, en liten rotation av tuben medurs eller en ändrad hållning kan vara till hjälp. Passage genom det tvärgående kolonet med sin triangulära morfologi är vanligtvis lätt, utom i fall av slapphet i buken, i vilket fall manuell kompression av det epigastriska området kan vara till stor hjälp.
5. För att passera över hepatiska flexuren är det återigen nödvändigt att räta ut tuben (70-80 cm lång från anus). I allmänhet är det nödvändigt att göra en slags dubbel rotation, först till höger enligt synfältet (snett bakåt i matsmältningskanalen) och sedan till vänster (snett framåt). När man passerar över den måste luften sugas ut för att möjliggöra progression. När den övre delen av caecum (ileocaecalventilen) har passerats måste man insufflera för att utvidga den. När man känner igen den appendikulära öppningen, och ibland de tre längsgående taenierna som konvergerar runt den, bekräftar man att man har nått fram till cecal fundus. Genom att ta bort spetsen på endoskopet kan man utforska klaffen och man kommer att observera i den proximala kanten de typiska skårorna som indikerar det orificiella området.
6. Ileal utforskning krävs hos patienter som misstänks ha Crohns sjukdom, oavsett om klaffen är påverkad eller inte. Den ileala intubationsgraden varierar mellan 74-100 % i experthänder. Endoskopistens erfarenhet och klaffens utseende är de enda två oberoende variabler som är relaterade till ilealkanulering. Korrekt positionering av koloskopet i den ileokaekala regionen är ett viktigt steg vid kanylering, baserat på den övergripande rätningen av koloskopet (fig. 5). Med patienten i ryggläge visas ventilen klockan 9, varför det rekommenderas att endoskopet böjs bakåt för att separera underläppen och för att rotera tuben moturs, vilket bestäms av handens och kroppens rotation till vänster. Med patienten i vänster sidodekubitusläge ligger klaffläget mellan klockan 6 och 7, med liknande kanylrörelser. Om klaffen är placerad medurs mellan klockan 12 och 1 är det möjligt att kanalisera genom en kombination av att böja endoskopet uppåt och rotera röret åt höger. När det gäller ventiler med mycket fina läppar kan retroversion av endoskopet i caecalregionen hjälpa till att identifiera dem. I detta fall avlägsnas endoskopet för att räta ut spetsen innan endoskopet tränger in i ileum. När endoskopet väl är där är det viktigt att insufflera för att positionera röret och undvika att det avlägsnas från caecum.
7. Ingen endoskopisk undersökning kan avslutas utan en grundlig avlägsnandeinspektion: endoskopet måste återvända genom den peristaltiska strömmen, insufflationen kontrolleras och anordningen rätas ut. I allmänhet utförs under avlägsnandet biopsier eller oplanerade terapeutiska ingrepp1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, redaktörer. The colonoscope Insertion Tube, i Colonoscopy. Principles and Practice: Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, redaktörer. Colonosocopy and Flexible Sigmoidoscopy, i Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, redaktörer. Koloskopi: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, red. Basic Procedure: Insättningsteknik vid koloskopi. Principles and Practice: Blackwell Publishing, 2003.
5. Cotton P, redaktör. Sedation, analgesi och övervakning vid endoskopi, i Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety: Blackwell Publishing, 2008.
6. Trecca A, redaktör. Terminal Ileoscopy: Technique. I Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rom: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. Betydelsen av fullständig koloskopi och utforskning av Cecalregionen In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rom: Springer; 2012.