FALLREDOVISNING
En 30-årig man, som tidigare varit frisk, togs in på sjukhus efter tre veckors feber, nattsvettningar och en viktnedgång på 2 kg. Han togs in på sjukhuset på grund av intensiv diffus myalgi, artrit i vänster fotled och buksmärtor. Han hade ingen historia av hjärt- eller allmän sjukdom och rapporterade inget intravenöst drogmissbruk.
Den kliniska undersökningen vid intagningen visade en temperatur på 39,7 °C och splenomegali i kombination med hepatomegali. Vid kardiell auskultation fann man ett okänt murrande av aortisk regurgitation. Det fanns inga tecken på allvarlig sepsis eller kongestiv hjärtsvikt.
Laboratorieundersökningar visade ett leukocytantal på 20 485 celler/mm3 och en signifikant förhöjd nivå av C-reaktivt protein på 109 mg/liter. Blodprover inokulerades i aeroba och anaeroba blododlingsflaskor (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrike). Tre aeroba och anaeroba provflaskor, som erhållits före antibiotikatillförsel, var positiva och subkulturerades på näringsagar vid 37°C. Agarplattorna inkuberades i 24 timmar och kolonier av gramnegativa bakterier isolerades. Isolaten identifierades som Citrobacter koseri med hjälp av API 20E-strips (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrike) enligt tillverkarens rekommendationer. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (kodnr. 3344513; identifieringsprocent = 99,9 %; typicitetsindex = 1,0) var de bakterier som upprepade gånger identifierades med API 20E-remsorna. För att bekräfta identifieringen bestämdes isolatens 16S rRNA-gensekvens enligt tidigare beskrivning (3, 4). I korthet amplifierades 16S rRNA-genen genom PCR med primrarna Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) och rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Vi bestämde 1 000 sammanhängande nukleotider av 16S rRNA-gensekvensen. Vi jämförde isolatets fullständiga 16S rRNA-gensekvens med alla bakteriesekvenser som finns tillgängliga i GenBank-databasen med hjälp av BLAST-programmet (National Center for Biotechnology Information): vår sekvens visade 99 % likhet med den för Citrobacter koseri ATCC BAA-895-typstammen (GenBank accession no. CP000822). Isolatens antimikrobiella känslighet undersöktes med hjälp av diskdiffusionsmetoden på Mueller-Hinton-agar, i enlighet med riktlinjerna från AST-kommittén inom det franska mikrobiologisällskapet (http://www.sfm.asso.fr). Disken köptes från Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Frankrike). Följande 25 antimikrobiella medel testades: Amoxicillin (amoxicillin), amoxicillin-klavulanat, ticarcillin, ticarcillin-klavulanat, piperacillin, piperacillin-tazobaktam, cefalotin, cefoxitin, cefotaxim, ceftazidim, cefepim, aztreonam, imipenem, gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin, tetracyklin, kloramfenikol, co-trimoxazol, nalidixinsyra, pefloxacin, ciprofloxacin, rifampin (rifampicin) och fosfomycin. Isolatet var resistent mot amoxicillin, ticarcillin och rifampicin. Isolatet hade intermediär resistens mot piperacillin och var mottagligt för alla andra testade antibiotika. MIC för fyra antibiotika bestämdes också genom agardiffusionsmetoden med hjälp av Epsilometertestet (Etest; AB Biodisk, Solna, Sverige) på Mueller-Hinton-agar, enligt tillverkarens rekommendation. MIC-resultaten var följande: cefotaxim, 0,064 mg/liter, ceftriaxon, 0,064 mg/liter, gentamicin, 0,38 mg/liter och rifampicin, 24 mg/liter.
Transesofageal ekokardiografi avslöjade en aortisk regurgitation utan tecken på mogen vegetation på aortaklaffen. Datortomografi av hjärtat visade inte på någon abscess i aortikus annulus. Abdominal datortomografi visade på en mjältabscess. Patienten diagnostiserades således med aortaendokardit på grund av C. koseri enligt Durack et al:s diagnostiska kriterier för endokardit (2).
Urinundersökning, avföringskultur och koloskopi kunde inte fastställa den primära infektionskällan. Magnetisk resonanstomografi av vänster fotled visade inga tecken på artros. Inga immunosuppressiva faktorer, såsom diabetes, humant immunbristvirus, lymfopeni, hypogammaglobulinemi eller hypokomplementemi, rapporterades. Patienten använde inte heller intravenösa droger.
Patientens behandling omfattade intravenöst ceftriaxon (1 g två gånger om dagen) i 4 veckor kombinerat med 5 dagars amikacin. Klinisk återhämtning (febern försvann på 2 dagar och hjärtbruset försvann inom 2 veckor), negativa blododlingar och försvinnande av aortisk regurgitation rapporterades. Patienten fick inget återfall av infektionen eller återfall av regurgitationsbruset under det första uppföljningsåret.
Diskussion: Medlemmar av Citrobacter-släktet är rörliga, fakultativa och anaeroba gramnegativa baciller som tillhör familjen Enterobacteriaceae. Det finns tre arter i släktet Citrobacter som är kända för att vara patogena hos människor, enligt följande: C. amalonaticus, C. diversus och C. freundii. Nyligen har C. diversus bytt namn till Citrobacter koseri. Släktet finns i jord, vatten och livsmedel samt i människors och djurs tarmkanaler. Dessa arter orsakar olika infektioner hos människor i urin-, mag- och tarmkanalen och luftvägarna. Infektioner rapporteras ofta hos nyfödda barn, äldre personer och immunsupprimerade eller försvagade värdar. Ett fåtal fall av infektiös endokardit, främst på höger sida, har tidigare rapporterats. Vi rapporterar ett fall av aortaendokardit hos en immunkompetent patient utan underliggande klaffsjukdom. Hos människor är Citrobacter spp. främst inblandade i urinvägsinfektioner (46 %), luftvägsinfektioner (16 %), blododlingar (16 %) och pus (12 %) (7). C. koseri förknippas också med retroperitoneal abscess, pneumoni, gastroenterit, meningit och bakteriemi hos människor (1, 5, 9). Hos vuxna rapporteras infektioner främst hos patienter med nedsatt immunförsvar, men 11 % av patienterna uppvisar ingen underliggande sjukdom (7, 1).
C. koseri orsakar sällan endokardit. Såvitt vi vet finns det tre tidigare fall i litteraturen (6, 10, 11). Följande två av de tre fallen uppvisade gynnsamma förhållanden: den ena patienten hade en pacemaker och den andra var intravenös narkotikamissbrukare. Vår patient motsvarade inte dessa förhållanden vid intagningen eller under 1-årsuppföljningen. Hos vår patient hittade vi inte bakterien i avföring vid infektionstillfället. C. koseri är en kommensal bakterie i matsmältningskanalen som kan isoleras från avföringen utan patologiska manifestationer. Behandling av patienter med antibioterapi kan vara svår i dessa typer av fall, eftersom vissa stammar har förvärvat en resistensmekanism som TEM- och SHV-typ extended-spectrum β-laktamaser (8).
Slutsats: C. koseri endokardit är sällsynt hos vuxna, i synnerhet hos icke-immunkompromiterade patienter. Detta är den första rapporten som bekräftar infektion med C. koseri med hjälp av 16S rRNA-gensekvensering.