Nyckelord
Olecranon process; armbågsleden; Epidermoidcystor
Introduktion
Epidermoidcystor, även kallade epidermala cystor, epidermala inkluderingscystor eller infundibulära cystor, är en vanlig godartad intradermal lesion, som kan förekomma praktiskt taget var som helst i kroppen . De utgör 85-90 % av alla exciderade cystor . Liksom alla äkta cystor är de beklädda med epitel, särskilt skiktat skivepitel.De är i allmänhet smärtfria, fasta, subkutana knölar som är fyllda med keratinrester. Man har inte identifierat någon rasförutsättning för att utveckla epidermoidcystor, men de är ungefär dubbelt så vanliga hos män som hos kvinnor . De ses oftast under det tredje och fjärde decenniet i livet, men kan förekomma i alla åldrar . Även om de kan förekomma var som helst i kroppen ses epidermoidcystor oftast (i fallande ordning) i ansiktet, på bålen, på halsen, på extremiteterna och i hårbotten . Ortopeden möter dem oftast på den volara handflatan och fingrarna, eftersom de är vanliga mjukdelslesioner i handen .
Det finns flera mekanismer genom vilka dessa cystor kan uppstå, men alla har den gemensamma slutpunkten att epitelelement implanteras i djupare vävnader. Detta kan vara ett resultat av epidermalrester som sekretessbelagts under embryonala livet, ocklusion av den pilosebaceösa enheten, eller traumatisk eller kirurgisk implantation . Teoretiskt sett kan alla kirurgiska ingrepp resultera i bildandet av en epidermoidcyste och deras bildande har förknippats med dermala och myokutana transplantat samt nålbiopsier .
Epidermoidcystor har potential att bildas inuti ben. Detta ses ofta i den terminala falangen där det är vanligt med en historia av trauma, t.ex. att man har fått fingret slängt i en dörr. När de undersöks med vanlig röntgenundersökning presenterar de sig som radiotransparenta lytiska benförändringar med klart definierade gränser som expanderar benets cortex.
Och även om dessa är godartade förändringar har de en potential för malign omvandling. Det finns en handfull fallrapporter i den aktuella litteraturen som dokumenterar skivepitelcancer som hittats vid histologisk undersökning av exciderade cystor . Den rapporterade incidensen av malign omvandling är dock endast 0,045 %. Mekanismen för malign omvandling har inte klarlagts med tanke på dess sällsynthet; kronisk irritation och repetitiva trauman har dock föreslagits spela en roll .
Vi presenterar ett fall av en stor epidermoidcysta som uppträder över armbågens olecranonprocess, vilket tycks vara tidigare orapporterat.
Fallbeskrivning
En 31-årig man presenterade sig med en stor, smärtfri massa strax lateralt om sin vänstra olecranonprocess. Massan hade funnits i flera år och hade stadigt ökat i storlek, utan några större symtom. Det är anmärkningsvärt att patienten tidigare hade fått en liknande massa avlägsnad från huvud- och halsregionen, där en liknande minimalt symtomgivande knöl sakta hade utvecklats under årens lopp. Det fanns ingen historia av trauma eller tidigare kirurgi i nacken eller armbågen, normal rörelseförmåga och inga onormala fynd på vanlig röntgenundersökning. Båda svullnaderna i nacken och armbågen avlägsnades kirurgiskt på grund av patientens oro och deras långsamma ökning i storlek under flera år. Den kliniska undersökningen av armbågsskadan visade en kall massa, med djupa tättingar, men rörlig ytlig hud (figur 1). Ett kirurgiskt snitt gjordes direkt över massan och en cirka 5 cm × 4 cm stor cystisk struktur exciderades en bloc, och den sega fibrösa vidhäftningen till ulnas subkutana kant avlägsnades fullständigt genom periostal excision (figurerna 2 och 3). Denna struktur snittades på ryggbordet och en stor mängd grönaktigt kaseöst material påträffades (figur 4). Hela provet skickades till histologisk analys. Vid undersökningen fann patologen att massan var en cystisk struktur som var fodrad av blekt skivepitel med rikligt med keratinösa rester. Dessutom fanns det också en jättecellsreaktion från en främmande kropp och fokala kolesterolsprickor, vilket stämmer överens med en tidigare ruptur. Noterbart är att det inte fanns några tecken på malignitet noterade (figur 5).
Figur 1:Preoperativt fotografi som visar massan över olecranon.
Figur 2: Intraoperativt fotografi som visar cystan som levererats genom hudincisionen.
Figur 3: Intakt cysta efter avlägsnande.
Figur 4: Cystan efter att den öppnats på det bakre bordet på operationssalen, vilket visar den gröna, ostliknande substans som fanns inuti.
Figur 5: Histologiska snitt av den borttagna cystan. A. Sektion som visar det ojämna skivepitel som kantar cystan. B. Sektion som visar keratinrester med jättecellsreaktion från en främmande kropp. Det fanns inga histologiska tecken på malignitet.
Diskussion
Detta fall representerar en ovanlig presentation av en epidermoidcysta till den ortopediska kliniken. Dess placering, i nära anslutning till bursa olecranon, skulle kunna orsaka förväxling med bursit, en vanlig entitet på ortopediska kliniker. Det är viktigt att inse att cystan inte har involverat slemsäcken och att det rör sig om två olika patologier som hanteras mycket olika. Bursit i olecranon är en inflammation i slemsäcken som innehåller synovialvätska och ger en praktiskt taget friktionsfri rörelse mellan olecranon och den tunna överliggande mjukvävnaden . I allmänhet visar den sig som ödem direkt över olecranon med minimal ömhet. Det kan finnas eller inte finnas erytem och värme beroende på hur steril bursitisen är och det normala rörelseomfånget är bevarat. Den inledande behandlingen av bursit i olecranon kräver aspiration, kompressionsförband och icke-steroida antiinflammatoriska medel . Denna behandlingsalgoritm skulle vara otillräcklig för epidermoidcystor och aspiration kan leda till ett falskt antagande om septisk bursit i olecranon, eftersom de kaseösa keratinresterna kan se ut som purulens. Laboratorietester skulle korrigera diagnosen, men patienten kan börja få onödig antibiotika innan denna korrigering sker. Dessutom, som med alla äkta cystor, behövs fullständig excision av cystväggen för att säkerställa att den inte återkommer och detta görs bäst genom att ta bort en intakt, cirkumferentiellt definierad, massa.
Cystor om armbågen är ovanliga och vanligen är de gangliacystor eller synovialcystor, men det är viktigt att hålla denna möjlighet i åtanke, eftersom de förekommer som man såg i vårt fall . Det är också viktigt att komma ihåg att, även om det är sällsynt, malign omvandling av benigna cystor förekommer och därför bör alla exciderade cystor skickas för rutinmässig histologisk undersökning.
Vi presenterar en sällsynt presentation av en subkutan epidermoidcyste i nära anslutning till bursa olecranon. Det är viktigt att inse att denna massa var separerad från bursa vid fysisk undersökning så att en block excision kunde utföras. Dessutom bör alla exciderade cystor skickas för rutinmässig histologisk utvärdering eftersom malign omvandling är möjlig, även om den är sällsynt.
- Fromm LJ, N Zeitouni (2015) Epidermal Inclusion Cyst.
- Henderson MM, MW Neumeister, RA Bueno (2014) Jr, Handtumörer: I. Skin and soft-tissuetumorsof the hand. PlastReconstrSurg133: 154e-164e.
- ZiadiS, et al. (2010)Squamous cell carcinoma arising from an epidermal inclusion cyst: A casereport. N Am J Med Sci2: 46-47.
- Bhatt V, M Evans, TJ Malins (2008) Squamous cell carcinoma arising in the lining of anepidermoid cyst within the sublingual gland–a case report. Br J Oral MaxillofacSurg46: 683-685
- Hayes D (1982)Traumatisk epidermoidcyste i ulna.
- Cameron DS, RL HilsingerJr (2003)Squamous cell carcinoma in an epidermal inclusion cyst:case report. Otolaryngol Head Neck Surg129: 141-143.
- Patel K, et al. (2006) Epidermal inclusion cyst of phalanx: a case report and review of the literature.Skeletal Radiol35: 861-863.
- Chiu MY, ST Ho (2007)Skivepitelcancer som uppstår från en epidermal cysta. Hong Kong Med J 13: 482-484.
- Lopez-Rios F, et al. (1999)Squamous cell carcinoma arising in a cutaneous epidermal cyst: casereport and literature review. Am J Dermatopathol21: 174-177.
- Wasserman AR, LD Melville, RH Birkhahn (2009)Septisk bursit: en fallrapport och en grundbok för akutläkaren. J Emerg Med37: 269-272.
- Blackwell JR, et al. (2014)Olecranon bursitis: a systematic overview. Shoulder & Elbow6: 182-190.
- Reilly JP, JA Nicholas (1987) The kronically inflamed bursa.Clin Sports Med6: 345-370.
- McAfee JH, DL Smith (1988)Olecranon and prepatellar bursitis. Diagnosis and treatment.West J Med149: 607-610
- Singh RA, et al. (2014)Unusual cases of elbow locking due to synovial cysts: a report of two cases.Bull HospJt Dis (2013)72: 308-310.
- Zarezadeh A, et al. (2012)Intraosseous ganglion cyst of olecranon.Int J Prev Med3: 581-584.