Invasiv livmoderhalscancer föregås vanligtvis av en lång fas av preinvasiv sjukdom. Denna karakteriseras mikroskopiskt som ett spektrum av händelser som utvecklas från cellulär atypi till olika grader av dysplasi eller cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) före progression till invasivt karcinom. Goda kunskaper om etiologin, patofysiologin och CIN:s naturliga utveckling ger en god grund för både visuell testning och kolposkopisk diagnostik samt förståelse för behandlingsprinciperna för dessa lesioner. I detta kapitel beskrivs utvecklingen av klassificeringssystemen för prekursorer till skivepitelcancer i livmoderhalsen, de cytologiska och histologiska grunderna för deras diagnos samt deras naturliga historia när det gäller regression, persistens och progressionsfrekvens. Den beskriver också de precancerösa lesioner som uppstår i det cervikala kolumna epitelet, som vanligen kallas körtellesioner.
Begreppet prekursorer till livmoderhalscancer går tillbaka till slutet av 1800-talet, då områden med icke-invasiva atypiska epitelförändringar uppmärksammades i vävnadsprover i anslutning till invasiva cancerformer ( William, 1888). Termen carcinoma in situ (CIS) introducerades 1932 för att beteckna de lesioner där de odifferentierade cancercellerna involverade hela epitelets tjocklek, utan att basalmembranet rubbades ( Broders, 1932). Sambandet mellan CIS och invasiv livmoderhalscancer rapporterades senare. Termen dysplasi infördes i slutet av 1950-talet för att beteckna den cervikala epitelatypi som ligger mellan det normala epitelet och CIS ( Reagan et al., 19.3). Dysplasi kategoriserades vidare i tre grupper – mild, måttlig och svår – beroende på graden av involvering av epitelets tjocklek av de atypiska cellerna. Därefter rapporterades under många år precancerösa lesioner i livmoderhalsen med hjälp av kategorierna dysplasi och CIS, och används fortfarande i stor utsträckning i många utvecklingsländer.
Ett klassificeringssystem med separata klasser för dysplasi och CIS uppfattades alltmer som en godtycklig konfiguration, baserat på resultaten från ett antal uppföljningsstudier som omfattade kvinnor med sådana lesioner. Det observerades att vissa fall av dysplasi regredierade, vissa kvarstod och andra utvecklades till CIS. En direkt korrelation med progression och histologisk grad observerades. Dessa observationer ledde till idén om en enda, kontinuerlig sjukdomsprocess genom vilken normalt epitel utvecklas till epiteliska prekursorförändringar och vidare till invasiv cancer. På grundval av ovanstående observationer infördes 1968 termen cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) för att beteckna hela spektrumet av cellulära atypier som är begränsade till epitelet. CIN delades in i graderna 1, 2 och 3 ( Richart 1968). CIN 1 motsvarade mild dysplasi, CIN 2 måttlig dysplasi och CIN 3 motsvarade både svår dysplasi och CIS.
Under 1980-talet uppmärksammades i allt högre grad patologiska förändringar som koilocytisk eller kondylomatös atypi i samband med infektion med humant papillomvirus (HPV). Koilocyter är atypiska celler med en perinukleär kavitation eller halo i cytoplasman som indikerar cytopatiska förändringar på grund av HPV-infektion. Detta ledde till utvecklingen av ett förenklat histologiskt system med två grader. År 1990 föreslogs därför en histopatologisk terminologi baserad på två grader av sjukdom: låggradig CIN som omfattar avvikelser som är förenliga med koilocytisk atypi och CIN 1-lesioner och höggradig CIN som omfattar CIN 2 och 3. De höggradiga lesionerna ansågs vara verkliga föregångare till invasiv cancer ( Richart 1990).
År 1988 sammankallade USA:s National Cancer Institute en workshop för att föreslå ett nytt system för rapportering av cervixcytologiresultat ( NCI workshop report, 1989; Solomon, 1989; Kurman et al., 1991). Rekommendationerna från denna workshop och den efterföljande revideringen i en andra workshop som hölls 1991 blev kända som Bethesda-systemet (TBS) ( NCI workshop report, 1992). Det viktigaste inslaget i TBS var skapandet av termen squamous intraepithelial lesion (SIL) och ett system med två grader bestående av låggradiga (LSIL) och höggradiga (HSIL) lesioner. TBS-klassificeringen kombinerar platta kondylomatösa (HPV) förändringar och låggradig CIN (CIN 1) till LSIL, medan HSIL omfattar mer avancerade CIN såsom CIN 2 och 3. Termen lesion användes för att betona att någon av de morfologiska förändringar som ligger till grund för en diagnos inte nödvändigtvis identifierar en neoplastisk process. Även om TBS är utformad för cytologisk rapportering används den också för att rapportera histopatologiska fynd. TBS används främst i Nordamerika. Korrelationen mellan terminologin dysplasi/carcinom in situ och de olika graderna av CIN samt TBS anges i tabell 2.1. Vi använder CIN-terminologin när vi diskuterar de olika graderna av cervikala squamösa precancerösa lesioner i denna handbok.
TBS omvärderades och reviderades vid en workshop 2001 som sammankallades av National Cancer Institute, USA, med stöd av 44 professionella sällskap som representerar mer än 20 länder ( Solomon et al., 2002). Rapporteringskategorierna enligt 2001 års Bethesda-system sammanfattas i tabell 2.2.