I denna blogg för paramedicinare och andra prehospitala akutsjukvårdare tittar paramedicinare Scott Munro på ny Cochrane-bevisningCochrane Reviews är systematiska översikter. I systematiska översikter söker vi efter och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t.ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, bedöms och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De ligger till grund för rekommendationer för hälso- och sjukvård och forskning. Mer om metoder för hjärt- och lungräddning vid hjärtstopp utanför sjukhus
Det är halvvägs in i en hektisk nattjour när du får ett samtal om en 64-årig man som har kollapsat hemma. På vägen dit kommer en uppdatering. Han andas inte. När du anländer, klättrar du in genom ytterdörren med din besättningskamrat och utrustning och ser patienten ligga på golvet i det trånga sovrummet med en familjemedlem som håller på med hjärt- och lungräddning (HLR). Det finns en mobiltelefon på golvet med högtalare och du kan höra hur samtalsansvarig i andra änden av linjen lugnt ger råd till familjemedlemmen som gör sitt bästa för att rädda sin älskade. Familjemedlemmen instrueras att ge kontinuerliga bröstkompressioner, att sätta händerna mitt på bröstet och trycka hårt och snabbt. Men inga ventileringar. När du och din besättningskamrat tar över vården av patienten, är det bäst att ni fortsätter med kontinuerliga bröstkompressioner eller ska ni göra kompressioner och ventileringar?
Överleva hjärtstopp utanför sjukhus
Om du får ett hjärtstopp utanför sjukhus är dina chanser att överleva inte fantastiska. I Storbritannien försöker akutsjukvården varje år utföra hjärt- och lungräddning (HLR) på 30 000 personer, med en överlevnadsfrekvens på så lite som 7-8 %. Överlevnadskedjan är en illustration som understryker de viktiga länkar som är inblandade för att ge människor de bästa chanserna att få ett bra resultat.
Förtida upptäckt och tillkallande av hjälp, tidig hjärt- och lungräddning, tidig defibrillering och vård efter återupplivning.
Märker du betoningen på tidig?
Om någon ger hjärt- och lungräddning mycket kort efter det att patienten drabbats av ett hjärtstillestånd tredubblas chanserna för överlevnad. För närvarande är det dock bara 30-40 procent av de hjärtstopp som inträffar utanför sjukhuset som får hjärt- och lungräddning innan ambulanssjukvården anländer.
Vad är det bästa tillvägagångssättet för kardiopulmonell återupplivning utanför sjukhuset?
Kompressioner och ventilation?
Det finns många frågor och osäkerheter kring den nuvarande vården vid hjärtstopp utanför sjukhus. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) publicerade en internationell konsensus om vetenskap och behandling Något som görs i syfte att förbättra hälsan eller lindra lidande. Till exempel läkemedel, kirurgi, psykologiska och fysiska terapier, kost- och motionsförändringar. Fler rekommendationer 2015, som används av Resuscitation Council UK som underlag för deras riktlinjer för återupplivning utanför sjukhus. Endast 1 % av dessa rekommendationer bygger på evidens på hög nivå.
En fråga som ställs i samband med återupplivning är om bröstkompressioner ska ges med pauser för räddningsandningar eller om de ska ges kontinuerligt, utan avbrott.
Bröstkompressioner ges för att försöka pumpa blodet runt i cirkulationssystemet och upprätthålla blodtillförseln till hjärtmuskulaturen och hjärnan, medan ventileringar försöker syresätta blodet. Pauser i bröstkompressionerna har visat sig ha samband med sämre överlevnad på grund av minskat perfusionstryck i hjärtat.
I Storbritannien rekommenderar Resuscitation Council i sina nuvarande riktlinjer att åskådare via telefon får rådet av en person som ringer upp 999 att ge kontinuerliga bröstkompressioner, om de inte är utbildade och kompetenta när det gäller att kombinera hjärt- och lungräddning med mun-mot-mun-räddning, medan akutsjukvårdstjänsterna rekommenderas att ge kompressioner och ventileringar i ett förhållande på 30:2. Om patienten är intuberad eller har en supraglottisk anordning på plats kan ventileringar då ges med en hastighetDen hastighet eller frekvens som en händelse uppvisar, vanligen uttryckt med avseende på tid. En dödlighetsfrekvens kan till exempel vara antalet dödsfall per år, per 100 000 personer. Mer än 10 per minut, utan behov av en paus i bröstkompressionerna (ges asynkront).
Vad säger bevisen?
Zhane et al har nyligen publicerat en Cochrane-översikt som jämför kontinuerliga bröstkompressioner med avbrutna bröstkompressioner vid hjärt- och lungräddning vid icke-asfyxiellt hjärtstopp utanför sjukhus. Översikten ställde egentligen samma fråga för två olika grupper. Vad ska otränade åskådare göra? Och vad bör personal inom ambulanssjukvården göra?
Det verkar lämpligt att ställa dessa frågor, eftersom HLR som ges av dessa två grupper med all sannolikhet kommer att vara olika. Gruppen av åskådare kommer att ge HLR med råd via telefon och liten eller ingen tidigare erfarenhet, medan EMS-gruppen kommer att ha fått professionell utbildning och utrustning och ha mer erfarenhet av att ge HLR.
Tre slumpmässigt randomiseradeRandomisering är processen för att slumpmässigt dela in de personer som deltar i en prövning i grupper. En grupp (interventionsgruppen) får den intervention som testas (till exempel ett läkemedel, en operation eller träning) och jämförs med en grupp som inte får interventionen (kontrollgruppen). Mer kontrollerade prövningarPrövning där en grupp (interventionsgruppen) får en intervention som testas (t.ex. ett läkemedel, en operation eller motion) och jämförs med en grupp som inte får interventionen (kontrollgruppen). Fler och en cross-over kluster randomiserad kontrollerad prövningEn prövning där de personer som deltar slumpmässigt delas in i grupper. En grupp (interventionsgruppen) får den intervention som testas (t.ex. ett läkemedel, en operation eller motion) och jämförs med en grupp som inte får interventionen (kontrollgruppen). Fler hittades av granskningsförfattarna, med ett stort urval på 26 742 deltagare som ingick i analysen.
De primära resultatenResultaten är mått på hälsa (till exempel livskvalitet, smärta, blodsockernivåer) som kan användas för att bedöma effektiviteten och säkerheten hos en behandling eller annan intervention (till exempel ett läkemedel, en operation eller motion). Inom forskningen är de utfall som anses viktigast ”primära utfall” och de som anses mindre viktiga ”sekundära utfall”. Fler som författarna var intresserade av var överlevnad till sjukhusutskrivning och överlevnad till sjukhusinläggning. Neurologiska utfall studerades, men endast som sekundära utfall.
I granskningen ingick endast patienter som avled av en förmodad hjärtattack. Patienter som dog på grund av drogöverdoser, trauma, alkoholförgiftning eller asfyxi (kvävning, drunkning, syrebrist) uteslöts.
Vad fann de?
Resultaten visade att otränad HLR på åskådarplats gav bättre resultat när de fick telefonrådgivning från ambulanssjukvårdstjänsterna om att utföra kontinuerlig HLR, i stället för avbruten HLR med räddningsandningar. Faktum är att ytterligare 25 av 1 000 skulle överleva till sjukhusutskrivning om de fick kontinuerliga bröstkompressioner av omgivningen. Detta är bevis av hög kvalitet, så vi kan vara säkra på att det är mycket osannolikt att ytterligare forskning kommer att förändra effektuppskattningen.
För utbildad personal inom räddningstjänsten visade resultaten att det troligen inte fanns någon fördel i fråga om överlevnad fram till utskrivning från sjukhus när man utförde kontinuerlig HLR jämfört med avbruten HLR med räddningsandning. Detta underlag är av måttlig kvalitet och det är möjligt att det finns liten eller ingen skillnad mellan de två tillvägagångssätten. Det fanns något lägre överlevnadsfrekvens till intagning eller utskrivning efter kontinuerlig bröstkompression, men liten eller ingen skillnad i neurologiskt utfall eller negativa effekter.
Så varför skillnaden mellan de två grupperna? Författarna föreslår att skillnaden kan bero på kvaliteten på de bröstkompressioner som utförs av åskådare jämfört med personal från ambulanssjukvården.
Det finns frågor som fortfarande är obesvarade. Översiktsförfattarna lyfter fram behovet av forskning om negativa effekter, neurologiska resultat på längre sikt och livskvalitet, samt om hur tillgången till och användningen av automatiserade externa defibrillatorer påverkar, och om kontinuerlig HLR med bröstkompressioner är lämplig vid hjärtstopp hos barn.
Du kan komma i kontakt med Scott @ScottFSMunro på Twitter, där han driver en prehospital journal club #PHJC
Scott Munro har inget att avslöja. Åsikterna är Scotts egna.