Kardiovaskulär sjukdom under graviditet

av

Marcelle Michail, MBBS, FRCA

Valvulära sjukdomar

Kongenitala sjukdomar

Iskemisk sjukdom

Kardiomyopati

Den senaste rapporten om konfidentiella undersökningar av mödradödlighet i Förenade kungariket (Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD)) offentliggjordes i slutet av 1998 och avser åren 1994-2006. Under denna period fanns det 39 dödsfall bland mödrar som klassificerades som direkt hänförbara till hjärtsjukdom.

Mönstret för hjärtsjukdomar hos gravida har förändrats avsevärt under de senaste 40 åren. Före 1961 var de flesta hjärtdödsfall hänförbara till reumatisk hjärtsjukdom. Under 1994-96 var 26 % av hjärtdödsfallen förknippade med medfödd sjukdom och 74 % med förvärvad sjukdom.

Anestesiologens roll i omhändertagandet av mödrar med hjärtsjukdom

En förståelse för sjukdomens art och graviditetens normala inverkan på den kardiovaskulära fysiologin kommer att göra det möjligt för förlossningsanestesiologen att ta hand om dessa mödrar på ett säkert och effektivt sätt.

Antenatalbedömning: Kvinnan bör vårdas av en kardiolog och bör även ses av narkosläkaren, helst vid cirka 24 veckors graviditet och sedan vid 34 veckors graviditet. Vid denna tidpunkt kommer graviditetens fysiologiska effekter på hennes sjukdom att vara maximala. Olika alternativ för smärtlindring och lämpliga anestesimetoder vid kejsarsnitt bör diskuteras.

Den goda kommunikationen mellan förlossningsläkare, barnmorskor, kardiolog och narkosläkare är avgörande för behandlingen av dessa patienter. I flera på varandra följande CEMD:er har man betonat vikten av god kommunikation för att förebygga dödlighet och sjuklighet hos mödrar.

Valvulära sjukdomar under graviditeten

Fysiologiska effekter av graviditeten kommer att ha en stor inverkan på mödrar med valvulära sjukdomar. Den högsta fysiologiska effekten är mellan 28-32 veckors graviditet, arbete och förlossning och de första 12-24 timmarna postpartum.

Risker för klaffsjukdom under graviditet

Låg risk:

  • Pulmonell/trikuspidsjukdom
  • Mitralstenos NYHA 1 eller 2
  • Porcinklaffen

Måttlig risk:

  • Mitralstenos med förmaksflimmer
  • Artificiell klaff
  • Mitralstenos NYHA 3 eller 4
  • Aortastenos

Hög risk:

  • Klaffsjukdom som leder till allvarlig pulmonell hypertension
  • Klaffsjukdom med allvarlig vänsterkammardysfunktion i.e EF< 0,4
  • Aortisk regurgitation i samband med Marfans syndrom

Murmurr vid graviditet

Många murmurr hos asymtomatiska vuxna är oskyldiga och har ingen funktionell betydelse. De är karakteristiskt:

  • Grad 1 eller 2 vid vänster bröstkorgskant
  • Ett systoliskt ejektionsmönster
  • Normal intensitet och uppdelning av det andra hjärtljudet
  • Ingen andra onormala ljud. ljud
  • Ingen tecken på ventrikulär dilatation eller hypertrofi
  • Ingen ökning av murrets intensitet under Valsalva-manöver

Dessa murr är mycket vanliga under graviditet. Ekokardiografi är mycket värdefull för att utesluta strukturella avvikelser. Träningstestning ger den bästa indikationen på fysiologisk reserv när ventrikelfunktionen verkar normal.

Hantering av analgesi och anestesi

  • Traditionell undervisning har föreslagit att regional anestesi är tillrådligt vid mitralisklaffsjukdom, medan andra problem hanteras med hjälp av allmän anestesi vid operativ förlossning och opioider för smärtstillning i samband med värkarbete.
  • Ett mer rationellt tillvägagångssätt för att hantera dessa patienter är att ta hänsyn till de effekter som varje teknik kan ha på kardiovaskulära variabler, särskilt hjärtfrekvens och rytm, förbelastning, efterbelastning och myokardkontraktilitet.
  • De viktigaste kraven vid mitralstenos är att undvika takykardi, undvika ökning av förbelastning, undvika markanta minskningar av efterbelastning och bibehålla kontraktilitet. I detta fall finns det fördelar med att använda en regional teknik.
  • De viktigaste kraven för aortastenos är att undvika takykardi, bibehålla förbelastning och säkerställa venöst återflöde, undvika varje minskning av efterbelastning och bibehålla kontraktilitet. I detta fall är användningen av en regional teknik mindre tillrådlig på grund av oron för möjligheten till minskning av efterbelastningen inför en fast hjärtminutvolym.

    • Medfödda kardiovaskulära sjukdomar under graviditet

    Som ett resultat av en tidig palliativ eller mer fullständig reparation av medfödd hjärtsjukdom (CHD) når ett antal kvinnor med cyanotisk CHD den barnafödande åldern.Riskerna för maternella komplikationer och neonatal dödlighet och morbiditet är höga.

    Antenatala problem som kan äventyra moderns liv är allvarlig hypoxemi, arytmier, hjärtsvikt och sekundär erytrocytos som leder till hyperviskositet i blodet och minskad syresättning av vävnaden.

    Hanteringen under sen graviditet omfattar sängvila, syrgastillförsel och profylax mot tromboembolism.

    Fallrapporter har visat att både operativ och vaginal förlossning har hanterats med framgång med regional eller, mer sällan, allmän anestesi. Invasiv övervakning, särskilt invasiv övervakning av det arteriella trycket, rekommenderas.

    Eisenmengers syndrom

    Eisenmengers syndrom är en följd av olika hjärtkärlsjukdomar med direkta förbindelser mellan systemisk och pulmonell cirkulation, t.ex. septumdefekt eller arteriosus ductus.

    Pulmonalartärtrycket når eller överstiger det systemiska artärtrycket.

    Sjukdomen är förknippad med en hög dödlighet som varierar mellan 30 och 50 %, och de flesta patienterna dör efter förlossningen. I den senaste CEMD-undersökningen är den typiska bilden av alla dödsfall till följd av pulmonell hypertension en klinisk försämring och ökat lungmotstånd strax efter förlossningen.

    Mammans utfall beror på tidig sjukhusvård, allvarlighetsgraden av den pulmonella kärlsjukdomen och intensiv medicinsk vård under den mycket sårbara perioden efter förlossningen.

    Iskemisk hjärtsjukdom under graviditet

    Myokardinfarkt under graviditet är sällsynt med en uppskattad incidens på 1:10 000 graviditeter.

    Riskfaktorer är bland annat cigarettrökning, narkotikamissbruk som t.ex. crack och den ökande trenden mot att föda barn senare i livet.

    Den belastning som graviditet och förlossning innebär för myokardiet kan påskynda angina, infarkt och hjärtsvikt hos patienter med befintlig ischemisk hjärtsjukdom. Det hyperkoagulabla tillståndet kan också bidra till kranskärlstrombos.

    Många av symtomen och tecknen på graviditet kan efterlikna hjärtsjukdom och förvirra diagnosen, t.ex. dyspné vid ansträngning, ortopné, obehag i bröstet och perifert ödem. EKG kan visa sinustakykardi, vänsteraxelavvikelse, ST-segmentdepression, platt eller inverterad T-våg och Q-vågor i avledning III.

    Hursomhelst bör paroxysmal nattlig dispense, ansträngningsinducerad bröstsmärta och persisterande dysrrhysmier förtjäna ytterligare utredning.

    Echokardiografi är den föredragna icke-invasiva undersökningen hos parturienter.

    Hantering av arbete och förlossning

    Varje sammandragning ökar den redan förhöjda hjärtminutvolymen vilket ökar hjärtats arbete och syrebehov. Modern stress och smärta som orsakar reflextakykardi och ökar det systemiska kärlmotståndet ökar ytterligare det myokardiella syrebehovet.

    Regional analgesi minskar det myokardiella syrebehovet och bör alltid övervägas. Epidural analgesi bör införas stegvis och fentanyl bör användas för att komplettera en låg koncentration av lokalbedövningsmedel för att minimera graden av kardiovaskulär instabilitet.

    För patienter med allvarlig sjukdom är kejsarsnitt vanligen det säkraste förlossningssättet för att undvika de hemodynamiska påfrestningar som förlossningen medför. Valet av anestesi måste göras på individuella grunder.

    Om regional teknik är acceptabel är den långsammare insättningen av epidural analgesi med en därav följande långsam hemodynamisk förändring att föredra framför den snabbare responsen på intratekal analgesi. Kombinerad spinal epiduralbedövning kombinerar den tätaoch relativt kardiostabila bäckenanestesin med en noggrant titrerad thorako-lumbal blockering.

    Generalanestesi är indicerad vid instabil angina pectoris och kongestiv hjärtsvikt där ortopné förhindrar ryggläge för kirurgi. Patienten med nedsatt vänster ventrikel tolererar inte standardinduktion med snabb sekvens och det hemodynamiska svaret på laryngoskopi. En teknik med invasiv hemodynamisk övervakning och en hög dos alfentanil som enda induktionsmedel har visat sig ge stabilitet hos dessa patienter.

    Ergometrin bör undvikas och syntocinon bör administreras långsamt för att förhindra myokarddepression

    Dessa patienter bör vårdas på en enhet med högt beroende för att möjliggöra invasiv övervakning och syretillförsel under de första 48 timmarna efter förlossningen.

    Risken för tromboembolism är högre hos dessa patienter och antikoagulantia, TED-strumpor och tidig mobilisering bör användas.

    Reguljär medicinering bör behandlas så snart som möjligt och deras effekt på bröstmatning bör beaktas.

    Kardiomyopati under graviditet

    Definieras som primär sjukdom i myokardiet. Den kan uppstå före eller efter att patienten blivit gravid. Världshälsoorganisationen klassificerar den i tre typer: restriktiv, hypertrofisk och dilaterad.

    Restriktiv kardiomyopati

    Mimicerar konstriktiv perikardit med nedsatt ventrikelfyllning och dålig kontraktilitet. Behandlingen vid förlossning omfattar begränsning av ytterligare minskning avmyokardisk kontraktilitet och upprätthållande av hjärtats fyllnadstryck. Detta kan uppnås med epiduralblock.

    Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati

    Detta tillstånd förbättras ofta under graviditeten då blodvolymen ökar och diagnosen kan missas. Ångest, hypovolemi och ansträngande träning kan öka den infundibulära spasmen genom att öka den sympatiska tonen.

    Bäst hanteras under förlossningen med en långsam inkrementell epiduralbehandling. Fallrapporter visar att kejsarsnitt har utförts under epidural och allmän anestesi.

    Mer om HOCM

    Peripartumkardiomyopati

    Detta är en variant av dilaterad kardiomyopati, med en incidens på 1:3000-1:4000 graviditeter. Diagnostiska kriterier inkluderar:

      1. Utveckling av hjärtsvikt under graviditetens sista månad eller inom 5 månader efter förlossningen
      2. Avvikelse av specifik etiologi för hjärtsvikt
      3. Avvikelse av påvisbar hjärtsjukdom före graviditetens sista månad

    Den presenterade symtomen är: mödravård dyspné, hosta, ortopné ochpalpitation.

    Hantering: Målet är att minimera ytterligare försämrad hjärtfunktion.Både epidural- och allmänanestesi har utförts med framgång.

    Prognos: 50 % av patienterna återfår en god ventrikelfunktion inom 6 månader efter förlossningen, men 50 % har kvarstående kardiomegali. Den senare gruppen har en dödlighet på 80 %.

    Mer om peripartumkardiomyopati

    Lämna en kommentar