ARTICLE
Karpaltunnelsyndrom: behandling med litet tvärgående snitt
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratamento da síndrome do túnel do carpo
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
INeurokirurgiska avdelningen, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brasilien
IINeurokirurgiska avdelningen, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasilien
IIIPost-graduerad student, UNICAMP
IVGraduerad student University of Marília, Marília SP, Brasilien
VProfessor och chef för neurokirurgiska avdelningen UNICAMP
Korrespondens
ABSTRACT
Objektiv: Att utvärdera tillämpningen av en begränsad teknik med tvärgående snitt för att behandla karpaltunnelsyndromet, med avseende på dess säkerhet och effektivitet vid öppnandet av flexor retinaculum (FR).
METOD: En prospektiv analys av trettio FR-öppningar som utförts på tjugoåtta patienter och där den föreslagna incisionstekniken använts. Säkerhet och total öppning av FR utvärderades med hjälp av ett frågeformulär och en endoskopisk inspektion.
RESULTAT: Inga större komplikationer observerades. Två fall uppvisade små lokala hematom. En patient uppvisade övergående neuropraxi i den digitala grenen. I två av de fem första fallen identifierades ofullständig FR-öppning vid endoskopisk revision med behov av kompletterande öppning. Alla patienter rapporterade lindring av parestesier och nattliga smärtsymptom.
KONKLUSION: Tekniken utfördes på ett säkert sätt på prospekteringsgruppen, inga större komplikationer upptäcktes och öppnandet av FR observerades hos majoriteten av patienterna.
Nyckelord: karpaltunnelsyndrom, kirurgiska ingrepp, minimalt invasivt, säkerhet.
SAMMANFATTNING
MÅL: Utvärdering av en teknik med begränsat snitt vid behandling av karpaltunnelsyndrom, med avseende på klinisk säkerhet och effektivitet vid öppnandet av Flexor Retinaculum (FR).
METODER: Prospektiv studie av trettio ingrepp utförda på tjugoåtta patienter som genomgått tekniken med minimalt transversalt snitt. Teknikens säkerhet och den fullständiga öppningen av FR utvärderades med hjälp av ett frågeformulär baserat på kliniska observationer respektive endoskopisk inspektion.
RESULTAT: Inga större komplikationer observerades. En enda patient presenterade sig med interdigital nervneuropraxi. Två patienter hade små lokala hematom. I två av de fem första fallen observerades en ofullständig öppning av FR, vilket krävde en kompletterande öppning. Samtliga patienter uppvisade en förbättring av den kliniska bilden av nattlig smärta och parestesier.
SLUTSATS: Tekniken utfördes säkert i den analyserade gruppen, utan allvarliga komplikationer och med öppning av RF i nästan alla fall.
Nyckelord: karpaltunnelsyndrom, kirurgi, minimalt invasiv, säkerhet.
Karpaltunnelsyndromet (CTS) är den vanligaste kompressiva neuropatin i klinisk praxis. Den orsakas av att medianusnerven komprimeras i handleden, närmare bestämt i karpaltunneln. Det är vanligare hos kvinnor. Den allmänna kliniska presentationen är smärtsamma parestesier och/eller brännande smärta i den laterala halvan av handen, främst i de tre första fingrarna. Typiskt är att parestesierna är övervägande nattliga. Patienterna kan också klaga på anestesi, förlust av fingerfärdighet, svaghet och i mer avancerade fall förlust av motorisk funktion och thenaratrofi1,2. Diagnosen baseras på klinisk presentation och fysisk undersökning, som kan bekräftas genom elektrofysiologisk testning, särskilt elektroneuromyografi (ENMG) baserad på sensorisk och motorisk latens och observation av ledningsavvikelser1. Den idiopatiska CTS genereras av ett ökat tryck inom karpalkanalen med rapporter som visar att karpalligamentsektionen orsakar en betydande minskning av det intrakanala trycket och en ökning av karpaltunnelns tvärsnittsarea3,4. Klinisk behandling med medicinering, fysioterapi, skenor eller lokal infiltration kan övervägas initialt, men kirurgiskt ingrepp är indicerat i mer avancerade fall och när adekvat klinisk behandling inte ger något svar1. Kirurgiska ingrepp har traditionellt accepterats som ett sätt att ge goda resultat vid behandling av CTS, med starka kliniska bevis2. Carpal tunnel release har blivit en av de vanligaste operationerna.
Många kirurgiska tekniker har använts för att behandla CTS, t.ex. den klassiska öppna carpal tunnel release-tekniken (OCTR), den ”mini-öppna” tekniken eller tekniken med begränsad visualisering och den endoskopiska carpal tunnel release-tekniken (ECTR), samt variationer av dessa. För- och nackdelarna med dessa tekniker kan diskuteras, men deras gemensamma mål är att frigöra medianusnerven genom att helt skära igenom flexor retinaculum (FR)5-10. Oavsett vilken teknik som används måste viktiga strukturer, t.ex. den palmara kutana, recurrent motoriska och digitala grenarna av medianusnerven och ulnarisnerven, den ytliga palmarbågen och senorna, skyddas under operationen9. Den valda tekniken bör helst vara kostnadseffektiv och kunna utföras med enkla instrument.
I den här studien rapporteras de resultat som uppnåtts med en teknik med ett litet tvärgående snitt som kan utföras utan behov av dyra och specifika kirurgiska instrument, med hjälp av den hårdvara som finns tillgänglig på praktiskt taget alla sjukvårdsinrättningar. För att tillämpa denna teknik på rutinbasis, eller för dess kliniska utvärdering på en större population för att jämföra med andra tekniker, utformades denna prospektiva kontrollerade studie för att utvärdera teknikens säkerhet och effektivitet vid öppning av FR.
METOD
En prospektiv analys genomfördes som omfattade 30 efterföljande FR-frisättningsprocedurer som utfördes med den här beskrivna tekniken på 28 patienter med karpaltunnelsyndrom, opererade på vår institution, mellan december 2006 och januari 2008. Det fanns ingen randomisering eller kontrollgrupp. I tabellen presenteras ämnesgruppens egenskaper: Kön, ålder, klinisk presentation, varaktighet av symtom, fynd i ENMG. Diagnosen baserades på klinisk manifestation och bekräftades av ENMG-undersökningar. Endast patienter med en idiopatisk sjukdom beaktades; fall med misstänkt onormal anatomi (t.ex. handledsfrakturer, tumörer) uteslöts.
Definition av topografiska landmärken
För att inleda proceduren identifieras de viktigaste anatomiska referenserna: De viktigaste referenserna är följande: Hamate Hook of the Hamate (HH) med hjälp av den teknik som beskrivs av Cobb11 (uppskattning efter ring-metacarpal linjen och index-metacarpal-pisiform linjen) eller direkt palpation; distala handledsveck; en rak linje, vinkelrätt mot distala handledsveck, i linje med 3:e interdigitalväggens långa axel (3WL); palmaris longus senan.
Den förmodade positionen av viktiga strukturer markeras: De förmodade positionerna av de viktigaste strukturerna är följande: Den ytliga bågen 2,5 cm distalt från HH, den distala kanten av det karpala transversala ligamentet – 1 cm distalt från HH, båda i nivå med 3 WL. Denna orienteringslinje tjänar också till säker zon avseende recurrent gren och palmara kutana grenar.
Kirurgisk teknik
Införandet utförs i operationssalen, under lokoregional anestesi med Bier-teknik, på poliklinikbasis. En idealisk handposition erhålls med en handledsextension på 30 grader, handen hålls på plats av en kudde placerad under handledsleden och med tummen abducerad.
Ett 1,5 cm stort transversalt snitt görs strax proximalt för den distala palmara vecket, ulnar till palmaris longus senan (Figur). Dissektionen utförs så att palmaris longus isoleras och stannar lateralt i fältet. Den djupa antebrachialfascian identifieras och övergångspunkten mellan fascian och det transversala karpala ligamentet söks. En longitudinell öppning görs i denna övergångspunkt tills karpaltunneln går in i mitten av den. Strukturer identifieras, särskilt medianusnerven.
Detta följs av en distal dissektion av det anatomiska planet precis ovanför FR på ett distalt sätt, efter 3WL, tills 1 cm distalt från HH:s uppskattade position .Med denna manöver skapas en tunnel. En trubbig dissektor förs in i karpalkanalen och hamatus palperas medialt. Detta steg är viktigt för att undvika oavsiktligt inträde i Guyons kanal. En bred, 15-30° bakåtböjd tentakanyl förs in under det transversala ligamentet i karpal handled, efter 3WL, och förs vidare bortom den distala änden av ligamentlinjen. Spetsen kan kännas genom palpation under huden och man strävar efter överensstämmelse med de tidigare identifierade topografiska landmärkena. När tentakanalen förs fram bör man följa ligamentet genom palpation och inte känna något motstånd. Om kanylen förs in med kraft kan det leda till att den leds fel genom ligamentet eller att kanalinnehållet skadas. Målet med en sådan manöver är att sätta en slutpunkt för öppnandet av det distala ligamentet och att skydda den ytliga palmarbågen och nerverna medianus och common digital. Tentakanalens spets bör inte föras längre än 3,5 cm till den distala handledsveckan.
Med en liten Senn-retraktor lyfts det subkutana hudskiktet upp för att möjliggöra en direkt visualisering av öppningen genom tunneln. Öppningen av FR utförs med hjälp av en smal rak sax. Saxens övre spets löper i det dissekerade supraligamentära utrymmet. Den nedre spetsen löper mellan FR och tentakanalen. Ligamentet skärs av och den karakteristiska knäppningen av FR-öppningen hörs och känns. Utan att dra tillbaka tentakanneln palperas FR-öppningen med en liten hemostat med spetsen uppåt; eventuella ligamentrester bör öppnas då. Efter avlägsnande av tentakanulen kontrolleras hemostasen. Vid denna tidpunkt bör retraktorn som placeras i längsled tydligt exponera den dekomprimerade medianusnerven och den totala sektionen av FR. Öppning av den förtjockade delen av den distala antebrachialfascian, under direkt syn fullbordas.
För denna studie införs och avanceras ett 30° vinklat optiskt endoskop (vanligt knäartroskop eller handledsartroskop) för att visualisera att öppningen utförs på ett adekvat sätt. Efter lokal spolning försluts huden med absorberbara intradermiska stygn.
FR-öppningsbekräftelse För att säkerställa FR-öppningens effektivitet kontrollerades den visuella bekräftelsen av den totala öppningen av kirurgen under ingreppet med hjälp av endoskopiska bilder. Öppningen ansågs lyckad när den omfattade alla delar av FR, en U-formad öppning uppnåddes och de FR-öppnade delarna tydligt kunde visualiseras från den antebrachiala fascian till det palmara fettet. Uppgifter om öppnandet av FR registrerades i ett separat fält i säkerhetsbedömningsdiagrammet.
Säkerhetsutvärdering Man använde ett utvärderingsschema som innehöll följande parametrar: intraoperativ utvärdering, utvärdering vid operationens utskrivningsdag, 30 dagars postoperativ utvärdering. Intraoperativ utvärdering: biverkningar, arteriell blödning. Utskrivningsutvärdering: undersökning av medianusnerven, undersökning av ulnarusnerven, senelesion, hematom, smärta. 30 dagars postoperativ utvärdering: undersökning av medianusnerven, undersökning av ulnarisnerven, tendonskada, hematom, revisionskirurgi, smärta, symtomlindring. Undersökningen av medianus- och ulnarisnerven bestod av undersökning av pinpricksensibilitet, tvåpunktsdiskriminering, motorisk funktion hos muskeln abductor policis brevis och motorisk funktion hos de muskler som är innerverade av ulnarisnerven. Avvikelser vid undersökningen registrerades.
Studien godkändes av den lokala etikkommittén, CEP- FCM/UNICAMP, under nummer 045/2007, och registrerades i CONEP- FR 122073. Informerat samtycke inhämtades från alla patienter.
RESULTAT
Ingen större komplikationer observerades hos någon av patienterna. Inga intraoperativa biverkningar observerades heller.
I den första postoperativa utvärderingen uppvisade två patienter små palmara och antebrachiala hematom, som i inget av fallen krävde ett direkt tillvägagångssätt. Hematomet tillskrevs användningen av en pneumatisk manschett för den venösa lokalbedövningsblockaden och att blödaren inte identifierades på grund av övergående ischemi.
Anestesi och stickningar i det fjärde fingret observerades hos en patient. Ingen direkt intervention behövdes och symtomen hade försvunnit vid patientens 30-dagars normala neurologiska utvärderingsundersökning. Sannolikt producerades neuropraxi av den gemensamma digitala nerven av kanylen eller under dilatation och dissektion av synovia i karpalkanalen. Mild lokal smärta rapporterades av sex patienter, men med lindring efter några dagars användning av icke steroida antiinflammatoriska läkemedel.
Hos alla utom två patienter, som behövde kompletterande öppning eller ytterligare ett ”pass” med saxen, bekräftades total öppning av FR genom endoskopisk inspektion. Den ofullständiga öppningen observerades i det 2:a och 4:e fallet i prospektserien. Alla patienter rapporterade lindring av parestesier och nattliga smärtsymptom vid utvärderingen efter 30 dagar.
DISKUSSION
De kirurgiska alternativen för behandling av CTS i karpaltunneln kan delas in i tre huvudgrupper: de klassiska öppna öppna karpaltunnelfrisättandeteknikerna, som förblir den gyllene standarden för kirurgisk behandling, de endoskopiska karpaltunnelfrisättandeteknikerna och de ”mini-öppna” eller tekniker med begränsad visualisering, inklusive deras variationer5.
Från de öppna teknikerna är det främsta exemplet tillvägagångssättet genom ett variabelt interthenar longitudinellt snitt. Detta tillvägagångssätt har fördelen av bred exponering av viktiga anatomiska strukturer samt direkt visualisering av FR-öppningen. Vissa komplikationer som pelarsmärta, ömma ärr och fördröjd återgång till arbetet var förknippade med dessa tekniker12. För att minska dessa komplikationer utvecklades alternativa tekniker.
Endoskopiska tekniker visade sig vara ett värdefullt alternativ till de klassiska teknikerna, inklusive vissa fördelar som små ärr, mindre postoperativ smärta, tidig återgång till arbetet och bevarande av greppstyrka13,14. Vissa aspekter, t.ex. tillgången till hårdvara, behovet av engångsartiklar för vissa tekniker som påverkar de direkta kostnaderna och behovet av utbildning i endoskopisk utrustning, gör att de inte kan användas i vissa miljöer, särskilt där en låg budget är en realitet15.
Med tekniker med begränsat snitt försöker man kombinera enkelheten och säkerheten hos OCTR med det minskade vävnadstraumat och den minskade postoperativa morbiditeten hos ECTR genom att använda ett kort snitt. En mängd olika tekniker har beskrivits, t.ex.: tillvägagångssätt med två snitt, palmaristiskt snitt med distal till proximal FR-öppning, palmaristiskt och handledens snedställda och longitudinellt orienterade snitt eller med hjälp av hjälpredskap som translumination16-18.
Vissa författare rapporterar tillvägagångssätt genom små proximala tvärgående snitt men dessa skiljer sig från den teknik som presenteras här både när det gäller de instrument som används och de olika landmärken och säkerhetsparametrar som antagits19-21.
Komplikationer från karpaltunnelfrigörande operationer som är orelaterade till typen av tillvägagångssätt förekommer i alla tekniker, t.ex.: reflexsympatikdystrofi, infektion, milda lokala hematom, kausalgi, pisio-triquetal smärta och trigger finger. Viktiga och undvikbara komplikationer uppstår genom direkta skador på anatomiska strukturer som kan uppstå vid ECTR eller tekniker med begränsad visualisering22,23. Under dessa operationer är den palmara kutana grenen, de återkommande grenarna av medianusnerven, ulnarisnerven, ulnarisartären, den ytliga palmarbågen och de kommunicerande grenarna av ulnarisnerven potentiellt i riskzonen. Den teknik som presenteras här är skräddarsydd för att undvika dessa skador. En strikt utvärdering av sådana komplikationer genomfördes under den intraoperativa och postoperativa perioden. Inga större komplikationer identifierades.
Då det är en begränsad incisionsteknik är ett bra sätt att hålla den säker att använda tillförlitliga kliniska topografiska landmärken och kunskap om FR:s och vitala strukturers anatomiska disposition och förhållande. Användningen av sådana landmärken har beskrivits öka säkerheten vid endoskopisk kirurgi24,25. Den specifika lokaliseringen av HH är avgörande eftersom den definierar karpaltunnelns mediala gräns och ger den bästa uppskattningen av FR:s distala kant och det ytliga palmarbågens läge, 1 cm respektive 2,5 cm distalt från HA i nivå med 3WL11. HH visade sig vara en mer konstant parameter än Kaplans kardinallinje, som dessutom har många variationer i sin uppskattning26.
Den 3WL är en säker zon för den motoriska återkommande grenen av medianusnerven, som trots sina variationer i allmänhet beskrivs radiellt till den tredje vävnadsrymden (>5 mm)27. De kutana palmara grenarna från n. medianus och n. ulnaris kan undvikas genom att hålla sig rakt i denna linje, eftersom den motsvarar det långa ringfingrets bandutrymme, som har den lägsta innervationstätheten i basen av handflatan. Att bevara huden och det subkutana fettet i den axeln bidrar också till att undvika skador28.
Differenser i termerna för karpaltunnelns tak är också en diskussionsfråga25. De parametrar som antagits här är från en detaljerad anatomisk studie med beskrivning av tre delar av FR29: den proximala delen eller den förtjockade antebrachialfascian, ”den centrala delen av flexor retinaculum” som beskrivs som det tvärgående karpala ligamentet, som innehåller tjocka ligamentfibrer med benfäste, och en distal del som utgörs av den interthenära muskelfascian. Alla delar bör öppnas för att ingreppet ska lyckas. Vår öppning gällde alla delar.
För utvärdering av bekräftelse av öppning betraktade vi ligamentets ”U”-formade utseende (inte ”V”-formen för ofullständig öppning)30, eller när det palmara fettet nåddes efter att ha följt den ena sidan av det öppna ligamentet från den proximala aspekten till den distala aspekten av karpaltunneln. Vid endoskopisk longitudinell inspektion kunde de proximala, mellersta och distala delarna av FR tydligt särskiljas genom den mellersta delens förtjockade aspekt. I de två fall (2:a och 4:e fallet i denna serie) som behövde en kompletterande öppning av ligamentet efter inspektion, var den ofullständiga delningen i den distala aspekten av ligamentet. Det var tydligt att kanylens placering genom ligamentet ledde till partiell RF-öppning. Efter den inledande inlärningskurvan drog vi slutsatsen att detta kan undvikas genom att försiktigt föra fram en kanyl med bred spets med samtidig palpation och genom att aldrig forcera dissektionen. De ”sluttningar” som uppstår på grund av skillnaden i ligamenttjocklek i varje del kan missleda kanylens bana, vilket leder till ofullständig eller partiell öppning och därmed till att symtomen inte förbättras. Den nuvarande tekniken syftar till fullständig öppning utan hjälp av endoskop, som i denna studie endast används för kompletterande bekräftelse. Även om vi anser att endoskopet, när det finns tillgängligt, är värdefullt som ett kompletterande verktyg (kanalinspektion eller FR-öppningsbekräftelse).
Då de omedelbara resultaten var tekniskt tillfredsställande och inga större komplikationer observerades. Även om antalet studerade patienter inte är stort och kanske inte på ett adekvat sätt återspeglar den faktiska frekvensen av eventuella komplikationer är denna teknik berättigad att användas på ett större antal patienter, för att utvärdera dess kliniska resultat på lång sikt och vid rutinmässig användning, med kontinuerlig undersökning av resultatet. Tillämpningen av denna teknik skulle vara till hjälp i den dagliga kliniska praktiken, som ett annat kirurgiskt alternativ, särskilt vid inrättningar där endoskopisk frigöring är oöverkomlig och inte tillgänglig. Långsiktiga resultat och med ett större antal patienter bör utvärderas i ytterligare studier.
Slutsatsen är att tekniken utfördes på ett säkert sätt i denna grupp, inga större komplikationer upptäcktes och öppning av FR observerades hos majoriteten av patienterna.
1. Huang JH, Zager EL. Mini-öppen dekompression av karpaltunneln. Neurosurgery 2004;54:397-399.
2. Chung K. Current status of outcomes research in carpal tunnel surgery. Hand 2006;1:9-13.
3. Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N, Inanami H. Mätning av trycket i karpalkanalen före och efter endoskopisk behandling av karpaltunnelsyndrom. J Bone Joint Surg Am 1989;71:679-683.
4. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL et al. Karpaltunnelsyndrom: morfologiska förändringar efter frigörande av det transversala karpala ligamentet. J Hand Surg 1989;14:852-857.
5. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Mini-open blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg 2005;30:493-499.
6. Jacobsen MB, Rahme H. En prospektiv, randomiserad studie med en oberoende observatör som jämför öppen karpaltunnellösning med endoskopisk karpaltunnellösning. J Hand Surg 1996;21:202-204.
7. Jimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT. Endoskopisk behandling av karpaltunnelsyndrom: en kritisk granskning. Neurosurg Focus 1997;3:e6.
8. Jugovac I, Burgic N, Micovic V et al. Carpal tunnel release by limited palmar incision vs traditional open technique: randomiserad kontrollerad studie. Croat Med J 2002;43:33-36.
9. Palmer DH, Paulson JC, Lane-Larsen CL, Peulen VK, Olson JD. Endoskopisk frigörelse av karpaltunneln: en jämförelse av två tekniker med öppen frigörelse. Arthroscopy 1993;9:498-508.
10. Zyluk A, Strychar J. A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release. J Hand Surg 2006;31:466-472.
11. Cobb TK, Cooney WP, Kai-Nan An. Förhållandet mellan djupa strukturer i handen och handleden och topografiska landmärken. Clin Anat 1993;6:300-307.
12. Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Sena komplikationer efter öppen dekompression av karpaltunneln. J Hand Surg 1996;21:205-207.
13. Hankins CL, Brown MG, Lopez RA, Lee AK, Dang J, Harper RD. En 12-årig erfarenhet av att använda Browns endoskopiska förfarande med två portaler för frigörande av transverse carpal ligament hos 14 722 patienter: definition av ett nytt paradigm i behandlingen av karpaltunnelsyndrom. Plast Reconstr Surg 2007;120:1911-1921.
14. DaSilva MF. Endoskopisk frigörelse av karpaltunneln genom en enda portal. Tech Orthopaedics 2006;21:35-41.
15. Oertel J, Schroeder HW, Gaab MR. Dual-portal endoscopic release of the transverse ligament in carpal tunnel syndrome: resultat av 411 ingrepp med särskild hänvisning till teknik, effektivitet och komplikationer. Neurosurgery 2006;59:333-340.
16. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Öppen frigörelse av karpaltunneln med hjälp av ett 1-centimeters snitt: teknik och resultat för 104 patienter. Plast Reconstr Surg 2003;111:1616-1622.
17. Dayican A, Unal VS, Portakal S, Utkan A, Tumoz MA. Carpal tunnel release: användning av ett kort vertikalt snitt ovanför handledens flexor crease. Mt Sinai J Med 2004;71:401-404.
19. Hwang PY, Ho CL. Minimalt invasiv dekompression av karpaltunneln med hjälp av KnifeLight. Neurosurgery 2007;60:162-169.
21. Abouzahr MK, Patsis MC, Chiu DT. Frigörelse av karpaltunneln med hjälp av begränsad direktseende. Plast Reconstr Surg 1995;95:534-538.
22. Palmer AK, Toivonen DA. Komplikationer vid endoskopisk och öppen frigörelse av karpaltunneln. J Hand Surg 1999;24:561-565.
23. Boeckstyns ME, Sorensen AI. Har endoskopisk karpaltunnellösning en högre komplikationsfrekvens än öppen karpaltunnellösning? En analys av publicerade serier. J Hand Surg 1999;24:9-15.
24. Cobb TK, Knudson GA, Cooney WP. Användning av topografiska landmärken för att förbättra resultatet av Agee endoskopisk karpaltunnellösning. Arthroscopy 1995;11:165-172.
25. Kretschmer T, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW. Undvika iatrogen nervskada vid endoskopisk frigöring av karpaltunneln. Neurosurg Clin N Am 2009;20: 65-68.
26. Vella JC, Hartigan BJ, Stern PJ. Kaplans kardinallinje. J Hand Surg 2006;31: 912-918.
27. Sacks JM, Kuo YR, Mclean K, Wollstein R, Lee WP. Anatomiska relationer mellan medianusnervens thenar gren, ytlig palmarbåge och transverse carpal ligament. Plast Reconstr Surg 2007;120:713-718.
29. Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, Lewis RC. Anatomi av flexor retinaculum. J Hand Surg 1993;18:91-99.