Kolorektalcancer

Det finns flera tester som används för att upptäcka kolorektalcancer. Utifrån de symtom som patienten rapporterar till läkaren görs en anamnes av symtom, familjehistoria och riskfaktorer i anamnesen. Läkaren gör också en fullständig fysisk undersökning, inklusive en rektalundersökning. De erhållna uppgifterna kommer att användas för att begära kompletterande undersökningar eller diagnostiska tester för att bekräfta diagnosen, fastställa ett kliniskt stadium och upprätta en behandlingsplan.

RektumundersökningRedigera

Rektumundersökning kan användas för att palpera 20 % av kolorektala karcinom och bedöma deras grad av fixering till angränsande vävnad. Digital rektalundersökning kan nå nästan 8 cm över pectineumlinjen. Även om det har visat sig att nästan hälften av alla kolorektala cancersjukdomar uppstår nära mjältevinkeln (och skulle vara otillgängliga) kan de återstående 20 procenten palperas. Vid rektalcancer är det nödvändigt med en noggrann rektalundersökning för att bedöma cancerns storlek, fixering och sårbildning samt statusen hos angränsande knutor eller organ och avståndet från tumörens distala ände till analgränsen.

Rektumundersökning bör ingå i varje rutinmässig fysisk undersökning av vuxna över 40 år, eftersom den fungerar som ett screeningtest för prostatacancer hos män och är en del av bäckenundersökningen hos kvinnor, och är en billig manöver för att upptäcka massor i ändtarmen. Digital rektalundersökning rekommenderas inte som enda test för kolorektal cancer, eftersom den inte är särskilt exakt på grund av sin begränsade räckvidd, men det är nödvändigt att utföra den innan man använder sigmoidoskopet eller koloskopet.

Men även om denna metod är allmänt känd och lätt att utföra är de flesta tumörer inte inom räckhåll för fingertopparna, och när de är palpabla är prognosen ofta illavarslande. Detta gör att alternativ som t.ex. test för ockult blod i avföringen är en mer tillförlitlig metod, som i vissa studier har visat sig minska dödligheten i tjocktarmscancer med 33 %.

Test för ockult blod i avföringenRedigera

Test för ockult blod i avföringen (FOBT) används för att upptäcka osynligt blod i avföringen. De blodkärl som finns på ytan av polyper, adenom eller kolorektala tumörer är ofta ömtåliga och skadas lätt vid avföring. Skadade kärl släpper normalt ut en liten mängd blod i avföringen. Endast i sällsynta fall är blödningen så stor att avföringen blir röd (rectorrhagia eller hematochezia). PSOH upptäcker förekomsten av blod genom en kemisk reaktion. Om testet är positivt behövs en koloskopi för att se om det rör sig om cancer, en polyp eller om det finns en annan orsak till blödningen, t.ex. hemorrojder, divertikulit eller inflammatorisk tarmsjukdom. Mat eller mediciner kan påverka resultatet av testet, så följande bör undvikas:

• Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som ibuprofen (Neobrufen, Espidifen), naproxen (Naproxyn) eller aspirin (ASA) i sju dagar före testet eftersom de orsakar gastrointestinala blödningar.
• Mer än 250 mg C-vitamin från antingen kosttillskott eller citrusfrukter och -juicer under tre dagar före testet eftersom det stör testkemikalierna.
• Rött kött under tre dagar före testet eftersom det innehåller en stor mängd hemgrupp som misstas för blod.

Personer som ska göra det här testet bör få detaljerade instruktioner som förklarar hur man ska ta ett avföringsprov eller avföringsprov i hemmet (vanligen tre prover). Materialet levereras till läkarens kontor eller ett kliniskt laboratorium för vidare analys. Testning av ett avföringsprov som läkaren erhåller genom digital rektalundersökning är inte ett lämpligt test för PSOH.

Och även om PSOH är idealiskt att utföra har det viktiga begränsningar som teknik för tidig upptäckt. Ungefär 50 % av patienterna med bevisad kolorektalcancer har negativ (falskt negativ) PSOH, vilket hänger samman med det intermittenta blödningsmönstret hos dessa tumörer. När randomiserade studier görs i kohorter av asymtomatiska individer har 2-4 % en positiv PSOH. Men endast 5-10 % av dessa patienter har kolorektal cancer (90-95 % är falskt positiva) och 20-30 % har godartade polyper. Hos de flesta asymtomatiska personer med positiv PSOH kommer man därför inte att hitta någon kolorektal neoplasm. Personer med positiv PSOH bör dock systematiskt genomgå ytterligare medicinska undersökningar, inklusive sigmoidoskopi, bariumema och koloskopi, som inte bara är obekväma och kostsamma, utan också är förknippade med en låg men reell risk för allvarliga komplikationer. Kostnaderna för dessa studier skulle vara motiverade om det lilla antal patienter med ockult neoplasi som har en positiv OSHP hade en bättre prognos och ökad överlevnad.

För vissa medicinska sammanslutningar är befolkningsbaserad screening baserad enbart på OSHP inte tillrådligt, medan det är det för andra. De försök som har undersökt detta tillvägagångssätt är fullt utvecklade med cirka 300 000 deltagare i väl utformade randomiserade försök. De visar att det finns en minskning av dödligheten, även om den i vissa fall, beroende på vilken teknik som används för PSOH, är blygsam och efter att ha korrigerat för observationsbias var minskningen av dödligheten i kolorektalcancer inte statistiskt signifikant. Testets uppenbara enkelhet kan inte vara ett argument för en utbredd användning. Testets dåliga specificitet – PSOH kan vara positivt vid andra patologier – kan leda till att en stor andel av patienterna felaktigt genomgår upprepade bariumema och koloskopier.

Det finns för närvarande flera olika typer av PSOH: den äldsta är guaiac-testet som undersöker om det finns förekomst eller avsaknad av heme-peroxidas-aktivitet i avföringen, och det är denna typ av test som ger ett stort antal falskt positiva resultat. Det finns också ett immunohistokemiskt test som består av mono- eller polyklonala antikroppar som påvisar intakta delar av humant hemoglobin, vilket minskar antalet falska positiva resultat med icke-mänskliga hemoglobiner (rött kött, C-vitamin etc.). På senare tid har det funnits ett immunohistokemiskt test som upptäcker DNA-mutationer, som kan hitta 15 frekventa avvikelser i K-ras, APC, p53 osv. Den är mer känslig och specifik när det gäller att upptäcka kolorektal cancer.

SigmoidoskopiRedigera

Ett koloskop är ett tunt, flexibelt, ihåligt, belyst rör som är ungefär lika tjockt som ett finger. Den förs in genom ändtarmen i den nedre delen av tjocktarmen. Förutom att titta genom sigmoidoskopet för att upptäcka eventuella avvikelser kan läkaren också ansluta det till en videokamera och en videomonitor för att bättre visualisera och registrera det som ett visuellt dokument. Testet kan vara lite obekvämt, men bör inte vara smärtsamt. Eftersom den bara är 60 centimeter lång syns mindre än hälften av tjocktarmen. Före sigmoidoskopi bör patienten göra ett lavemang för att rensa den nedre delen av tjocktarmen.

Frtidsupptäcktsstrategier har baserats på antagandet att mer än 60 % av de tidiga lesionerna är belägna i rektosigmoideum och därför är åtkomliga med sigmoidoskopet. Av okända skäl har det dock under de senaste decennierna skett en stadig minskning av andelen tjocktarmscancer som ursprungligen lokaliserats i rektum och en motsvarande ökning av cancerfallen i den proximala nedåtgående tjocktarmen.

Denna teknik har otvivelaktigt betydande svårigheter, t.ex.:

1. De betydande vårdkostnaderna för screening med rektosigmoidoskopi, som vissa författare rapporterar kostar cirka 60 % av de totala kostnaderna.60 000 euro
2. Bristen på patienternas anslutning till denna teknik, eftersom i en undersökning av asymtomatiska amerikanska patienter, som informerades om det praktiska i att utföra denna undersökning vart tredje till femte år för att förebygga kolorektalcancer, gick endast 13 % med på att genomgå detta test.
3. Potentialen för iatrogen risk i samband med ingreppet, eftersom perforationer har rapporterats förekomma vid 1 av 1 000 till 10 000 undersökningar och blödningar vid 1 av 1 000.

Stadig proctosigmoidoskopiRedigera

Detta är ett lysrör som kan upptäcka 20-25 % av kolorektala karcinom. Den är användbar för screening av vuxna under 40 år som är i riskzonen.

Flexibel sigmoidoskopiRedigera

Sigmoidoskopin är ett fibropt instrument som mäter 6 cm i längd, användbart för utforskning av vänster tjocktarm, och kan nå så långt som till mjältevinkeln. Den kräver ingen fullständig tarmförberedelse, bör inte användas för terapeutisk polypektomi (utom under särskilda omständigheter) och kan upptäcka 50 % av de vanligaste karcinomerna.

KoloskopiRedigera

Denna undersökning gör det möjligt att observera slemhinnan i hela tjock- och ändtarmen, rektum och vanligen den terminala ileum. Koloskopet är ett flexibelt rör med en videokamera i spetsen och är 160 cm långt. Koloskopi är den mest exakta metoden för att upptäcka polyper som är mindre än 1 cm i diameter. Det gör det också möjligt att ta biopsier, utföra polypektomier, kontrollera blödningar och utvidga förträngningar. Vid rektalcancer är det nödvändigt att observera rektum med ett styvt sigmoidoskop, ta en adekvat biopsi, förutsäga risken för obstruktion och noggrant mäta avståndet från tumörens distala kant till pectineallinjen. Koloskopi är för närvarande den mest exakta och fullständiga undersökningen av tjocktarmen, men detta test och bariumema bör betraktas som komplement till varandra. Ett koloskop är en lång version av sigmoidoskopet. Den förs in genom rektum in i blindtarmen och gör det möjligt att observera slemhinnan i hela tjocktarmen.

Om en liten polyp, mindre än 3 cm, påträffas, är polypektomi vanligtvis möjlig. Vissa typer av polyper, även icke-cancerösa, kan bli elakartade och avlägsnas därför vanligtvis. Endoskopisk polypektomi utförs genom att en trådslinga förs genom koloskopet för att skära polypen från tjocktarmsväggen med hjälp av elektrisk ström. När det är möjligt skickas polypen till anatomisk patologi för undersökning i mikroskop för att hitta områden som har blivit elakartade.

Om en stor polyp, tumör eller annan abnormitet upptäcks görs en biopsi. För att ta en biopsi genom koloskopet avlägsnas en liten bit vävnad. En undersökning av vävnaden kan hjälpa till att avgöra om det är cancer, en godartad tillväxt eller resultatet av en inflammation.

För en koloskopi måste patienten ta andra tarmprodukter än de vanliga laxermedel och ibland lavemang för att rensa tjocktarmen så att det inte finns någon avföring som hindrar synen. Koloskopi är vanligtvis smärtfri eftersom smärtstillande och lugnande medel ges intravenöst under ingreppet. Koloskopi utförs vanligtvis i öppenvården och patienten behöver sällan läggas in på sjukhus för detta test. Det tar vanligtvis 15 till 30 minuter, men det kan ta längre tid om det är nödvändigt att ta bort en polyp.

Koloskopi bör utföras om det finns ett positivt fekalt ockult blodprov, om en polyp eller tumör hittas vid sigmoidoskopi eller om det finns ett misstänkt bariumema.

Koloskopi rekommenderas när det finns en familjehistoria av polyper eller tjocktarmscancer, samt hos personer över 50 år. Andra vanliga indikationer är blodig avföring, nytillkomna förändringar i tarmrytmen eller järnbristanemi hos män eller kvinnor efter klimakteriet.

Dubbelkontrasterande bariumeemaRedigera

Bariumsulfat är en radioopak substans som används för att delvis fylla och öppna tjocktarmen. Bariumsulfat administreras genom ett litet rör som förs in i anus. När tjocktarmen är ungefär halvfull av barium placeras patienten på ett röntgenbord så att bariumet sprids i tjocktarmen. Luft pumpas sedan in i tjocktarmen genom samma rör så att den expanderar. Detta ger de bästa bilderna av tjocktarmens slemhinna. Patienten bör ta laxermedel kvällen innan och göra ett renande lavemang på morgonen före testet så att tjocktarmen är fri från avföring.

Den vanligaste kontrastundersökningen för att upptäcka kolorektalcancer är dubbel luftkontrast bariumlavemang eftersom den har en känslighet på 90 % för att upptäcka polyper som är större än 1 cm. Den håller på att ersättas av koloskopi, även om den är billigare och mer lättillgänglig, så den kan användas hos patienter med hög misstanke i väntan på att en koloskopi ska utföras. Tillsammans med flexibel sigmoidoskopi är det ett effektivt alternativ för patienter som inte tål koloskopi eller för långtidsuppföljning efter resektion av en cancer eller polyp. Den är också användbar vid förträngande lesioner som hindrar kolonoskopets passage. Möjliga bilder som tyder på kolorektal cancer är:

1. ”Apple-snack”-bilden.
2. ”Servettring”-stenos (typisk för sigma).
3. Bild av vegetativa lesioner, särskilt i colon ascendens och cecum.
4. Fixerade repletionsdefekter.

Virtuell koloskopiRedigera

Patienten måste få kolonet rensat från avföring som vid koloskopi eller bariumlavemang, med hjälp av laxermedel och rengörande lavemang. Vid det här testet förs ingen kontrast in i tjocktarmen, utan endast luft blåses in i tjocktarmen för att utvidga den. Därefter görs en speciell datortomografi som kallas spiral- eller spiral-CT-skanning. Detta förfarande är förmodligen mer exakt än bariumema, men det är inte lika effektivt som koloskopi när det gäller att upptäcka små polyper. Fördelen är att detta förfarande kan utföras snabbt och att det inte kräver att patienten sövs och att det är billigare än koloskopi. En nackdel är dock att om en polyp eller neoplasm upptäcks kan en biopsi eller avlägsnande av polypen inte utföras under undersökningen. Virtuell koloskopi ingår nu i de tester som rekommenderas av American Cancer Society i dess ”Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008” för tidig upptäckt av kolorektal cancer som ett alternativ till klassisk koloskopi för de patienter som inte vill genomgå en klassisk koloskopi.

OtherEdit

Andra tester som också bör utföras är:

• Blodprover: Vid blodprovet utförs ett hemogram för att se om patienten är anemisk på grund av långvarig blödning från tumören. Leverenzymer som bedömer leverfunktionen efterfrågas också, eftersom kolorektalcancer tenderar att sprida sig till levern.
• Tumörmarkörer: Cancer i tjock- och ändtarmen producerar ämnen, som t.ex. carcinoembryonalt antigen (CEA) och CA 19-9, som släpps ut i blodomloppet. Blodtester som bestämmer dessa ”tumörmarkörer” används oftast tillsammans med andra tester vid uppföljning av patienter som redan har behandlats för sin kolorektalcancer, eftersom dessa tester kan informera oss om tidig återkomst av kolorektalcancer efter kirurgisk resektion, eftersom deras övervakning över tid har ett prognostiskt värde. Dessa tumörmarkörer bör inte användas för tidig diagnos av kolorektalcancer, dvs. hos personer som aldrig har haft kolorektalcancer och är symtomfria, eftersom de har minskad sensitivitet och specificitet för medicinsk diagnos. Nivåerna av en tumörmarkör kan vara normala hos en person som har cancer och kan vara onormala av andra skäl än cancer. Vissa personer med ulcerös kolit, icke-cancerösa tumörer i mag-tarmkanalen, vissa typer av leversjukdomar eller kroniska lungsjukdomar kan till exempel ha högre nivåer av dessa markörer i blodet. Rökning kan också öka CEA-nivåerna.

Sedan 2010 finns en ny genetisk tumörmarkör för tjocktarmscancer, den metylerade formen av genen (mSEPT9), som finns i mer än 90 % av tjocktarmsstumörerna, tillgänglig för upptäckt i blodet, som passerar in i blodet i form av fritt DNA. Närvaron av mSEPT9 i plasma tyder på att det kan röra sig om en neoplasm relaterad till tjocktarmscancer. Denna markör finns mycket sällan i andra tumörer.

• Biopsi: Om man misstänker kolorektalcancer i samband med någon undersökning tas i allmänhet en biopsi vid koloskopi. Biopsin ger den histologiska eller histopatologiska diagnosen, som vanligtvis är en definitiv diagnos och som behandlingen beror på tillsammans med diagnosen av utbredning.
• Ultraljud: Ultraljud i buken är i allmänhet inte ett bra test för att undersöka buken eftersom tarmluft stör bildgivningen. Två speciella typer av ultraljud kan användas för att utvärdera personer med cancer i tjock- och ändtarmen.

1. Endorektalt ultraljud använder en speciell transducer som förs in direkt i ändtarmen. Detta test används för att se om ändtarmsväggarna är involverade och om cancern har spridit sig till angränsande organ eller vävnader, t.ex. perirektala lymfkörtlar, vid ändtarmscancer.
2. Intraoperativt ultraljud görs efter att kirurgen har öppnat bukhålan. Transducern kan placeras över leverns yta, vilket gör testet mycket användbart för att upptäcka metastaser av kolorektalcancer i levern.

Intraoperativt ultraljud kan inte användas för att upptäcka tumörer i tjocktarmen.

• Datortomografi (CT): Detta bildtest kan hjälpa till att avgöra om tjocktarmscancer har spridit sig till levern eller andra organ.

En speciell typ av datortomografi, spiral-CT, ger stora detaljer och är också användbar för att diagnostisera metastaser i tjocktarmscancer. Vid spiral CT med portografi injiceras kontrastmedel i portvenen för att hjälpa till att diagnostisera metastaser från kolorektalcancer i levern.CT används också för att noggrant styra en biopsi nål till en eventuell metastas. Vid det här ingreppet, som kallas CT-styrd nålbiopsi, ligger patienten kvar på CT-bordet medan en bioptionsnål förs in på exakt samma ställe som tumören. Datortomografin fortsätter tills man är säker på att nålen är inne i massan. Ett litet vävnadsprov tas bort genom en nålbiopsi och undersöks i mikroskop.

• Magnetisk resonanstomografi (MRT): används för att se om kolorektalcancer är involverad i buken. Den ger mycket bra bilder av hjärnan och ryggmärgen, vid metastaser.
• Röntgen av bröstkorgen: Detta test görs för att avgöra om kolorektalcancer har spridit sig till lungorna.
• Positronemissionstomografi (PET): Används för att utesluta förekomsten av fjärrmetastaser vid kolorektalcancer.
• PET-scanning: Används för att utesluta förekomsten av fjärrmetastaser vid kolorektalcancer.
• Röntgen av bröstkorgen: Detta test används för att avgöra om kolorektalcancer har spridit sig till lungorna.
• Angiografi: Detta test går ut på att injicera röntgenkontrast i ett blodkärl.

• Genetiska tester: Som nämnts ovan finns det tjocktarmscancer med en tydlig ärftlig faktor (mellan 2 och 5 % av de diagnostiserade cancerfallen), även om resten (sporadiska och familjära cancerfall) också anses vara påverkade av genetiska faktorer. På senare år har flera gener identifierats som visar vilka personer (eller släktingar till personer) som har en ökad risk för tjocktarmscancer. De som ger mest information är de som finns på kromosomerna 8, 9 och 15. Det finns tester som bedömer risken för att utveckla tjocktarmscancer baserat på denna genetiska information.

.