Konservativ behandling av empyem-komplicerade bronchopleurala fistlar efter lobektomi: Erfarenhet av 13 konsekutiva fall under 9 år

Introduktion

Bronchopleural fistel (BPF) är en sällsynt men potentiellt livshotande komplikation efter lungkirurgi. Incidensen av BPF är 1,3-34,3 % och den relaterade dödligheten varierar från 0,7 % till till och med 67 % (1-5). Aspirationspneumoni och efterföljande andnöd är de främsta dödsorsakerna. I Sirbu och kollegors studie (4) dog till exempel 4 av 22 (18,2 %) patienter av akut andningsnödsyndrom (ARDS). Sonobe och medarbetare (6) dokumenterade att 2 av 10 (20 %) patienter dog av BPF-relaterade komplikationer.

För empyemkomplicerade BPF har behandlingen varit särskilt en stor utmaning. Tidigare erfarenheter hade vanligen fokuserat på fistelstängning i det första steget i syfte att skydda den infekterade brösthålan från respiratoriska ledningar och för att undvika ytterligare infektionsspridning och pneumoni. I det andra steget övervägde man att rengöra brösthålan med hjälp av antibiotika eller desinfektionsmedel för att skapa en aseptisk kvarvarande brösthåla. Alla dessa manövrer var dock förknippade med viss misslyckandefrekvens (5,7).

I den här studien rapporterar vi våra 9-åriga erfarenheter av att hantera BPF efter lobektomi med en förbättrad metod utan kirurgisk fistelreparation, och undersöker effektiviteten och säkerheten av denna behandling.

Metoder

Patienter

Den aktuella studien rekryterade en konsekutiv serie av patienter som utvecklade bronchopleural fistel (alla bronkialstumpsfistlar) med samtidig empyem efter lobektomi eller bi-lobektomi från september 2006 till juni 2015 i en enda behandlingsgrupp. Inledandet av ett konservativt förfarande i det första fallet, annat än konventionellt kirurgiskt ingrepp, tillskrevs följande orsaker: (I) återoperation var förutsägbart svårt på grund av intensiva adhesioner, II) resektion och rekonstruktion av sleeve bronkier var det enda valet av reparation på grund av den korta bronkialstumpen, III) i syfte att lindra den nya anastomosen kommer den fria muskelflappen som resecerats från bröstväggen att orsaka ytterligare invasion; (IV) det lokaliserade empyemet kan förstärkas till hela bröstkorgen på grund av adhesionsdissektion om det återopereras; (V) förutsägbart förlängt luftläckage efter pleural adhesionsdissektion; (VI) möjlig misslyckandefrekvens för fistelreparation och empyembekämpning efter alla dessa utmanande manipulationer; och (VII) patienten hade ett gott allmäntillstånd som krävde konservativ behandling. Senare, med det gynnsamma resultatet av detta första fall, insåg vi att en sådan konservativ behandling kan vara ett alternativt alternativ. Därefter utformade vi den aktuella studien. Alla inskrivna patienter passade med alla dessa villkor utom NO. 2, som var för avancerat för de flesta fall. Egentligen trodde vi att denna behandling kunde lyckas hos sådana patienter, den skulle också vara kurativ i fall som var mindre avancerade.

För patienter som uppfyllde kriterierna för vår studie visade vi dem inte bara behandlingsalternativen, inklusive återoperation, endoskopisk stängning och konservativ behandling, utan också fördelar och nackdelar med varje behandling. I slutändan valde alla inskrivna patienter den konservativa behandlingen. Den etiska kommittén vid Shanghai Pulmonary Hospital godkände denna studie, och samtycke inhämtades från alla inskrivna patienter.

Diagnos av BPF och empyem

BPF diagnostiserades baserat på patienternas kliniska presentationer, fynd vid datortomografi (CT) och bronkoskopiska manifestationer. Postoperativa nytillkomna symtom inklusive, vattnigt, purulent eller blodigt sputum, andnöd och feber, var mycket alarmerande. BPF diagnostiserades kliniskt om efterföljande CT-bilder visade ett nytt utseende av luft-vätskenivå och kvarvarande hålighet intill bronkialstumpen. Fisteln kunde vara direkt synlig som en bronkial dehiscens vid bronkoskopi, eller en uppenbar fortsättning av en bronk eller lungparenkym till pleurarummet vid CT-undersökning. Massiva och konsekventa gasutsläpp efter placering av bröstkorgsröret gav en slutgiltig bekräftelse på BPF. En samtidig aspirationspneumoni i den återstående lungan var mycket trolig för spridning av pleuravätska. BPF:erna kategoriserades sedan som tidiga och sena typer enligt de kriterier som Algar et al. föreslagit (8). Tidiga BPF definierades som de som inträffade inom 30 dagar efter lobectomier. Med sena BPF avses de som inträffade efter denna tidsgräns. Diagnosen empyem baserades på undersökningar av pleurautgjutningen. Specifikt bidrog antingen massiva vita blodkroppar (WBC) i effusionerna (ospecifik infektion) eller positiva odlingsresultat av vätskan till diagnosen.

Initial utvärdering och allmän hantering

Alla patienter genomgick en grundlig utvärdering av allmäntillstånd och komorbiditeter före fistelhantering. Empiriska antibiotika, som täcker främst gramnegativa bakterier, administrerades intravenöst omedelbart och dagligen. Omfattning och svårighetsgrad av samtidig pneumoni, tillsammans med eventuell andningsstörning, utvärderades också. Mekaniskt andningsstöd, antingen genom icke-invasiv BiPAP eller ventilation med trakealintubation, inleddes när kriterierna för respiratorisk dysfunktion var uppfyllda. Samtidig sjuklighet omvärderades och behandlades också. Återstående pleurahålor och empyem utvärderades och dränerades enligt nedanstående beskrivning. Sputum och pleurautgjutningar skickades upprepade gånger för cytologisk undersökning och bakterieodlingar.

Rördränering

När BPF bekräftades placerades bröstkorgsrör omedelbart. För tidiga BPF:er, eftersom adhesionerna vanligtvis är minimala och de kvarvarande lungorna är något deflaterade i varierande grad, kunde två 22# bröstkorgslangar enkelt placeras i rutinmässig smak: en slang fördes in i bröstkorgens toppområde för luftuttag medan den andra placerades i hålighetens lägsta läge för vätskeutsläpp. För sena BPF med lokaliserat empyem efter nedre lobectomier är rutinintubation vanligen omöjlig: det kvarvarande hålrummet befinner sig vanligen i para-vertebralregionen så att ingen optimal intubationspassage kunde hittas från främre eller laterala kroppssidan. I denna situation är en svanskanyl eller en djup venkanyl lösningen (figur 1). Under datortomografisk vägledning kan man sedan dränera hålrummet med en eller flera små slangar som förs in direkt från patientens rygg i hålrummet. Kanylens mjukhet garanterar patienternas komfort även när de sover på ryggen. För sena fall föredrog man en mjuk 18# eller 22# slang efter övre lobektomier: håligheten är vanligtvis belägen i det främre övre området av bröstkorgen, och slangspetsen var bättre när den placerades nära fisteln i botten av håligheten. Vid multiloculärt eller förtjockat empyem utfördes debridering, en teknik för dränering genom revbensbädden. Efter adekvat debridering av empyemet placerades bröstkorgslangar för dränering och sköljning.

Figur 1 Vid samtidig para-vertebral empyem var det vanligen tekniskt svårt att sätta in en slang (på förmodad väg, streckad linje). Alternativt placerades en gris-tale-kanyl (svart pil) lätt från patientens rygg under CT- eller ultraljudsstyrning.

Lavage av infekterat hålrum

Indikationerna för lavage av empyem var (I) tjockt otillräckligt dränerat pus och (II) okontrollerat empyem trots en välplacerad dräneringsslang, vilket verifierades med hjälp av bakterieodling eller antal vita blodkroppar i effusionerna. Syftet med lavage var att minska antalet bakterier så mycket som möjligt och att rengöra håligheten. Normal koksaltlösning förespråkades alltid framför antibiotika och desinfektionsmedel, med tanke på dess effektivitet och den oväntade bronkiala spridningen. Volymen och frekvensen av spolningen berodde på pleurainfektionens svårighetsgrad, och den administrerades vanligen 2-3 gånger med 500 mL lösning av NS och antibiotika eller desinfektionsmedel per dag. För att garantera säkerheten måste flera viktiga förutsättningar uppfyllas: (I) lunginflammation måste vara under kontroll, (II) patienten kunde expectorera den lilla mängd saltlösningsläckage, (III) patienten ombads luta sig på den drabbade sidan och hålla fisteln ovanpå håligheten när man utförde spolningen, och (IV) spolningen måste ske långsamt och försiktigt för att förhindra pulmonell aspiration. En sådan manöver avslutades när WBC-antalet i pleuraexudaten nådde normal nivå.

Postural dränering

Patienterna utbildades för att utföra frivillig postural dränering när de hade förbättrat sitt allmäntillstånd och kunde expectorera effektivt. De ytterligare förutsättningarna omfattade fullständig dränering av brösthålan och daglig dränering på mindre än 30 ml. En sådan liten mängd dränering av bröstkorgen skulle säkert kunna garantera säkerheten vid postural dränering utan möjlig pusspridning och därav följande lunginflammation. Olika kroppspositioner intogs beroende på ett specifikt fistelläge och läget i pleurahålan. Vanligtvis ombads patienterna att ligga på den friska sidan, precis mittemot kroppspositionen när dränering utfördes (drabbad sida). Antingen huvudet uppåt eller huvudet neråt förespråkades villkorligt, baserat på att håligheten var efterföljande till tidigare övre eller nedre lobectomier. Patienterna var tvungna att utföra postural dräneringsställning 3-6 gånger varje dag i minst 10 minuter varje gång tills det inte fanns någon sputumexpektans.

Borttagning av bröstkorgsrör

Bröstkorgsröret avlägsnades när postural dränering dominerade och rördräneringarna inte avslöjade någon utgjutning. I detalj var indikationerna för avlägsnande av tuben följande: (I) inga symtom eller tecken på vare sig empyem eller aspirationspneumoni, enligt fysiska och radiologiska undersökningar; (II) håligheten kunde helt tömmas helt och hållet genom postural dränering efter att brösttuben preliminärt hade klippts av i 24 timmar och ingen pleurautgjutning kvarstod vid datortomografi; och (III) patienten gick med på att bibehålla postural dränering i ytterligare flera månader. Lungegroddar förhindrade vanligen en kollaps av den kvarvarande lungan, och därför var ett litet luftläckage inte en kontraindikation för extubation. Patienterna kunde dock fortfarande vara lindrigt symtomatiska, med små men begränsade expectorationer.

Adjuvant behandling av de primära sjukdomarna

Patienterna hänvisades till behandling av de primära sjukdomarna när aspirationspneumoni var kontrollerad och hålrummet var helt dränerat. Antisvampbehandling gavs i fall av patologiskt bevisad lungaspergillos. Även om fisteln förblev öppen och tubdränaget hade purulent utflöde kunde kemoterapier planeras för cancerpatienter om utvärderingen av PS-score var acceptabel och när det inte fanns någon lunginflammation.

Följning

Under de första tre månaderna efter utskrivningen krävdes det att patienten skulle genomgå en lungröntgenundersökning av bröstkorgen varje månad för att förvissa sig om att kaviteten var fullständigt dränerad. Kroppspositionen och frekvensen av postural dränering justerades tills ingen vätska fanns kvar i kaviteten. Patienterna ombads att fortsätta med postural dränering i ytterligare 3 månader efter det att symtomen var helt lindrade, inklusive expectoration. Därefter planerades rutinuppföljning som öppenvårdsbesök var sjätte månad. Fisteln ansågs vara kliniskt botad om något av följande kriterier uppfylldes: (I) minskad pleurahåla, II) bekräftelse på att dehiscensen är läkt genom bronkoskopi och III) patienterna var helt symtomfria när de återgick till ett normalt liv, trots att det fanns en liten, stabil och ren hålighet på datortomografin. Vid tidpunkten för den senaste uppföljningen registrerades även patienternas överlevnadsinformation.

Statistik

Patienternas demografi och resultat analyserades med hjälp av deskriptiv statistik. Medeltal ± standardavvikelse och antal användes för att beskriva kontinuerliga data respektive kategoriska data.

Resultat

Allmän information

Tretton konsekutiva patienter, 11 män och 2 kvinnor, ingick i föreliggande studie (tabell 1). Medelåldern var 57,92±7,75 år (intervall 45-72 år). De primära sjukdomarna var adenokarcinom (30,8 %, 4/13), skivepitelkarcinom (38,5 %, 5/13), pleomorft karcinom (7,7 %, 1/13), lungabscess (7,7 %, 1/13), organiserande pneumoni (7,7 %, 1/13) och aspergillos (7,7 %, 1/13). Två patienter (15,4 %, 2/13) hade diabetes mellitus. Andra komorbiditeter var kroniskt obstruktiva lungsjukdomar (2/13, 15,4 %) och högt blodtryck (3/13, 23,1 %). Det förekom 5 (38,5 %) högra nedre lobektomier, 1 (7,7 %) högra mellan- och nedre bi-lobektomi, 3 (23,1 %) högra övre lobektomier, 2 (15,4 %) vänstra övre lobektomier och 2 (15,4 %) vänstra nedre lobektomier. För lungcancerfallen skördade systemisk lymfkörteldissektion 139 noder varav 5 var positiva. Under dessa lobektomier stängdes bronkialstumparna med häftapparat i 8 fall och 5 suturerades med 4-0 absorberbara band. Ingen av bronkialstumparna hade lindats in med intilliggande pedikulerad vävnad.

Tabell 1 Allmän information om alla konsekutiva 13 fall
Fullständig tabell

BPF och samtidiga empyem

BPF:er inträffade mellan 8 dagar och 197 dagar (medelvärde, 42,54±48,48 dagar) postoperativt, inklusive 8 tidiga BPF:er och 5 sena BPF:er. Tio patienter hade akuta presentationer, inklusive plötslig vattnig sputum, irriterad hosta, andnöd och hemoptys. Ingen hade akut andningssvårigheter och behövde inte mekaniskt andningsstöd. Vid datortomografiundersökningar var nyligen uppkomna luft-vätskenivåer i den kvarvarande pleurahålan och samtidig lunginflammation uppenbart synliga i alla fall, medan fistlar som förbinder bronker eller lungparenkymet med pleurarummet hittades hos fyra patienter. Dessutom bekräftades bronkialfistel som visade sig som dehiscens i bronkialstumpen på grund av att häftklammern delats med bronkoskopi hos 5 patienter med storlekar som varierade från 1×1 till 5×5 mm2 (figur 2). Lunginflammation var framträdande i det nedre lungfältet, med ipsilaterala enstaka lober involverade i 6 fall och mer omfattande i 7 fall. Två patienter hade framträdande lungkollaps i de 8 fallen med tidig fistel. Vid dränering av bröstkorgen påvisades flera typer av bakterier, inklusive ospecifik infektion, streptokocker, Candida Albicans och Acinetobacter lwoffii i pleuraexudaten.

Figur 2 Bronkoskopisk uppföljning visade att dehiscens av bronkialstumpen (svarta pilar) kvarstod trots att de symtom som var associerade med BPF helt försvann. (A) Bronkoskopisk finansiering fotograferad 1,5 år efter BPF-debut (B) och 1 år efter att ha varit symtomfri.

Drainage

Systemiska infektionssymtom försvann snabbt efter dränering med bröstkorgsrör. Hos 2 patienter krävdes empyemdebridering före tubdränering, eftersom CT-bilderna visade misstänkt solidifieringsmaterial som spreds i kaviteten och det fanns få pluralutgjutningar vid nålpunktionen. I 3 fall med partiell lungkollaps placerades 2 bröstkorgsrör 22#. Hos en patient med svår bröstintubation användes 2 pig-tail soft tubes. Resten av patienterna administrerades med en kombination av brösttub och pig-tail. Hos 8 patienter påbörjades normal koksaltsköljning vid en genomsnittlig tid på 6,0±4,54 dagar (intervall, 2-15 dagar) efter tubplacering. Ingen lunginflammation exekvering hade utvecklats. Lavage varade 2-45 dagar (medelvärde 19,75±15,39 dagar) tills pleuravätskan visade ett normalt antal WBC. Med 3 patienter (fall 7, 10, 11) med multilokulärt eller förtjockat empyem skrevs ut med brösttuben inne, andra patienter fick tuben avlägsnad innan de skrevs ut. Tube dränering varade från 7 till 114 dagar (medelvärde 40,54±30,49 dagar) i denna kohort.

Patienterna utbildades för att öva postural dränering på en medeltid på 66,92±21,75 dagar (intervall, 30-90 dagar) efter dränering med bröstkorgsrör. Ingen av patienterna upplevde pneumoniåterfall eller hemoptys efter granulombildning i håligheten.

Diminering av empyemhålighet

I samtliga 5 patienter med bronkoskopiskt synliga fistlar (5/13) försvann pleurahåligheten helt och hållet i medeltal efter 223,8±186,34 dagar (intervall, 14-505 dagar). Bland de återstående 8 patienterna minskade pleurahålan i genomsnitt 197,4±149,31 dagar (intervall, 26-437 dagar) efter behandlingen (figur 3).

Figur 3 En 62-årig man utvecklade BPF efter höger övre lobektomi för aspergillos. Thorax-CT visade massiv utflockning i empyemhålan (svart pil, A) som styrde till efterföljande debridering och tubplacering. Fisteln var fortfarande synlig (vit pil, B) efter tubdränering i 1 månad. Den infekterade pleurahålan (svarta pilar) minskade gradvis 4 månader senare (C) och försvann slutligen vid postoperativ 9 månader (D).

Adjuvant behandling av primärsjukdom

För de 10 cancerpatienterna vägades nackdelar och fördelar med kemoterapier och BPF-behandling minutiöst. Medan en utvecklade BPF efter att ha avslutat alla 4 cykler av kemoterapier, och 2 var i stadium Ia; endast 7/10 patienter var i framträdande konflikter av behandlingar: 3 BPF som uppstod före kemoterapier avslutade 4 cykler utan att avbrytas av empyem; de övriga 4 BPF uppstod i intervallerna mellan kemoterapierna, två av dem sköt upp kemoterapierna på grund av förekomsten av lunginflammation. Patienten med aspergillom genomgick 6 månaders anti-svampbehandling som planerat. Vidare administrerade inget fall i vår kohort neoadjuvant terapi.

Följning

Under uppföljningen på 50,38±27,84 månader (intervall, 2-111 månader) avled 1 patient av hjärtinfarkt 49 månader efter behandling av BPF, 1 patient avled av cancermetastaser 57 månader senare, och ytterligare en patient vägrade ytterligare behandlingar och försvann från uppföljningen efter dränering av bröstkorg. De återstående patienterna levde alla utan återfall (tabell 1).

Diskussion

BPF är en sällsynt men potentiellt livshotande komplikation vid lungkirurgi, med incidenser från 1,3 % till 34,3 % och mortalitet från 0,7 % till 67 % (1-5,7,9). Olika riskfaktorer som neoadjuvant behandling och stängning av bronkialstumpen har rapporterats (1,10-12). I den aktuella studien administrerade inget fall i vår kohort neoadjuvant terapi. En studie som utfördes på vårt sjukhus visade dock att neoadjuvant terapi var oberoende associerad med BPF efter pneumonectomi för icke-småcellig lungcancer (10). Nyligen rapporterad metaanalys visade att både neoadjuvant strålbehandling och kemostrålbehandling signifikant ökar risken för bronkopleural fistel, men att neoadjuvant kemoterapi inte gör det (11). I studien av Asamura et al. (1) var dessutom förekomsten av BPF efter manuell sutur (4 %) högre än efter stapler-sutur (1 %), men ingen signifikant skillnad hittades. Dessutom hittades liknande resultat även i Panagopoulos forskning (12).

En bronkialfistel skapar en passage mellan den behållande pleurahålan och patientens luftvägskanal. Således sker vätskespridning till de kvarvarande lungorna ofta. Detta är särskilt farligt om den kvarvarande lungfunktionen är nedsatt. Därför kan allvarlig hypoxi uppstå, särskilt när omfattande översvämning sker akut eller när pneumonectomi utförs. Asamura och medarbetare (1) rapporterade en total incidens av BPF hos 1,3 % (7/533) och 57,1 % (4/7) av BPF-patienterna som dog av lunginflammation och sepsis. I Porhanov och kollegors fallserie (9) dog 4 patienter av akut pneumoni, sepsis och ARDS efter kirurgisk reparation av dehiskens, vilket ledde till en total sjukhusdödlighet på 8,16 % (4/49). Även när fisteln är liten och vätskeaspirationen är liten kan refraktärt empyem och efterföljande återkommande pneumoni förvärras. Symtom, inklusive feber, purulent expectoration eller till och med hemoptys kan vara uppenbara och allvarliga.

En empyemkomplicerad BPF har varit särskilt svår att hantera trots att många behandlingsalternativ för närvarande finns tillgängliga, inklusive både kirurgiska och bronkoskopiska manövrar. Enligt de för närvarande tillgängliga uppgifterna var kirurgisk stängning av bronkialstumpen med autolog vävnadsförstärkning effektiv hos de flesta, men inte alla patienter. Uramoto och Hanagiri (5) beskrev sin 31-åriga erfarenhet av 19 fall av BPF och rapporterade att reparationen misslyckades hos 11 patienter och hade därför en dödlighet på 57,9 %. Porhanov och medarbetare (9) behandlade 49 fall av BPF via transsternal metod, varav 15 fall genomgick resektion av bifurkationshylsan och 34 hade resektion av trakealkilen. Flera allvarliga komplikationer förekom dock (1 skada på höger lungartär och 7 läkningstörningar). Dessutom utvecklade 6 patienter (13,3 %) försenad läkning vid suturstället och 2 av dem krävde ytterligare stentplacering. Den totala dödligheten var 8,16 % i Porhanov och kollegors studie (9), där 2 patienter dog av sepsis och andningssvikt på grund av dehiscens i anastomosen. Dessutom har försök med bronkoskopisk teknik för att skona fisteln, en till synes lovande metod, också begränsningar. Materialen omfattade biolim, blyhagel, polidocanol, silvernitrat, absorberbar gelatinsvamp, kemiska cauterier och till och med ventilanordningar (9,13-15). Lim var endast lämpligt för små fistlar, och det spilldes lätt över till pleurarummet eller andra bronker. Varoli och medarbetare (7) försökte med endoskopisk multipel polidocanolinjektion på fistelns kanter på 35 BPF efter resektion och misslyckades i 34,3 % (12/35) av fallen. Av dessa 12 patienter dog 5 av hjärt- eller andningssvikt 1-2 veckor efter fistelns uppkomst, 1 med permanent bröstdränage och 6 med thorakoplastik. I Dutaus erfarenheter (16) var dödligheten fortfarande hög, som 57 %, främst i samband med överväldigande sepsis och det fanns 3 (3/7) stentrelaterade komplikationer, inklusive migration och fraktur. Vidare genomförde Leonello Fuso et al. (17) en studie där man jämförde konservativ behandling och konservativ plus endoskopisk behandling, vilket visade sig inte innebära någon signifikant skillnad i genomsnittlig tidsåtgång för upplösning av BPF mellan de två grupperna. Därefter ansåg vi att både kirurgiska och bronkoskopiska manövrar var onödiga för patienter som kunde genomgå konservativ behandling.

Även efter att fisteln framgångsrikt har reparerats med kirurgiska eller bronkoskopiska tekniker, gör fistelkomplicerade empyem ytterligare ett hinder innan sjukdomen botas. Två fall (2/11) i Andreettis fallserie (18) hade thorakotomi för empyemet. Massera och kollegor (19) föreslog till och med att thorakostomi med öppet fönster möjligen var det enda alternativet vid kroniskt pleuralempyem när långvarig dränering via brösttuben inte lyckades kontrollera infektionen.

Denna studie klargjorde för första gången att fistelreparation inte nödvändigtvis är det första steget i hanteringen av empyemkomplicerade BPF:er. Alternativt är infektionskontroll och empyemhantering den viktigaste punkten i behandlingen. När pleurahålan i allmänhet är ren kan bildandet av granulom och ärr minimera håligheten och fisteln kan successivt ockluseras. Andra thoraxcentra har noterat och rapporterat samma fenomen. Naranjo och medarbetare (20) beskrev att 7 patienter med BPF efter lobectomi hanterades med konservativa metoder, inklusive tubdränering och nödvändig mekanisk ventilation. Detaljerade uppföljningsuppgifter om fistlarna saknades dock och en patient dog av BPF-relaterad sjukdom. Den nu beskrivna konservativa metoden har säkert övervägande fördelar jämfört med tidigare erfarenheter och kan fungera som ett alternativ till BPF-behandling. I detalj omfattar fördelarna följande: (I) undviker återoperation och motsvarande komplikationer och II) underlättar patienternas acceptans och sänker kostnaderna. Sjukhusvistelse var den enda kostnaden hos de patienter som genomgick vår konservativa behandling. Även om behandlingstiden till synes varade länge omfattade de verkliga sjukhusskälen endast kontroll av lunginflammation och hålrumssköljning som var förknippade med kortare sjukhusvistelse. Dessutom tar kirurgisk reparation som thorakostomi med öppet fönster längre tid för att uppnå fullständig bot (19). Med tanke på att operationskostnaden sparades och att läkemedel inklusive antibiotika tillämpades på liknande sätt för båda, är en konservativ metod billigare än kirurgi.

Av alla procedurer kan tillämpningen av saltlösningsspolning argumenteras. I allmänhet, när det finns en bronkialfistel, kan spolning eller lavage aggregera aspirationspneumoni, vilket är farligt. Baserat på våra erfarenheter kan dock lavage administreras på ett säkert sätt när vi upprättar strikta protokoll, inklusive indikationer och manipulationer. Denna manöver skulle effektivt kunna minimera bakterieantalet, späda ut pleurautgjutningen för att underlätta dräneringen och främja en snabbare förträngning av håligheten. För att garantera säkerheten bör bronkialfisteln alltid placeras på den högsta punkten i håligheten. Irrigationens volym och hastighet kontrolleras manuellt med en spruta så att den kan stoppas omedelbart vid hosta och eventuell aspiration. I den aktuella studien förekom ingen lavagerelaterad aspiration eller lunginflammation. Även detta förklarar säkerheten med efterföljande postural dränering. Ett annat tvivel kan gälla klassificeringen av BPF, vi visade att luftläckage i de inkluderade fallen alla orsakades av andra bronkialstumpar än parenkymala, skälen är följande: (I) en liten luftläcka från parenkymal skulle inte resultera i diffus lunginflammation, och (II) den nya luft-vätskenivån och det kvarvarande hålrummet låg alla bredvid bronkialstumpen, i stället för spridda hålrum. Även om fistlar endast bekräftades på 4 fall med CT-undersökningar och på 5 individer med bronkoskopiering. Resten av patienterna vägrade bronkoskopiundersökning, och fistlar hos dem var för små för att upptäckas under CT. Men ovanstående orsaker var övertygande bevis för att luftläckaget orsakades av bronkialstumpen.

Slutsatser

Slutsatsen, med erfarenheter från konsekutiva patientserier, är att föreliggande studie bevisade att konservativ behandling är både effektiv och säker för empyemkomplicerade fall av BPF efter lobectomi. För indikerade patienter erbjuder den ett konservativt behandlingssätt, därför kan den förespråkas framför andra alternativa metoder. Den konsekutiva karaktären hos denna fallserie, även om den endast omfattar 13 fall, tyder starkt på att denna behandling är återproduktiv.

Acknowledgements

Finansiering: Detta arbete stöddes av projekt från Vetenskaps- och teknologikommissionen i Shanghais kommun (nr 15695840600), projekt från Vetenskaps- och teknologikommissionen i Shanghais kommun (13DZ1942805 och 14411962600), Hälso- och familjeplaneringskommissionen i Shanghais kommun (2013ZYJB0003) och Shanghais sjukhusutvecklingscenter (SHDC12015116).

Fotnot

Intressekonflikter: Detta arbete har fått stöd från projekt från Vetenskaps- och teknologikommissionen i Shanghais kommun (13DZ1942805 och 14411962600): Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Etiskt uttalande: Etiska kommittén vid Shanghai Pulmonary Hospital godkände den här studien, och samtycke inhämtades från alla registrerade patienter.

1. Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:106-10.
2. Høier-Madsen K, Schulze S, Møller Pedersen V, et al. Behandling av bronkopleural fistel efter pneumonektomi. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18:263-6.
3. Hollaus PH, Lax F, el-Nashef BB, et al. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391-6; diskussion 1396-7.
4. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, et al. Bronchopleural fistel vid kirurgi av icke-småcellig lungcancer: incidens, riskfaktorer och hantering. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:330-6.
5. Uramoto H, Hanagiri T. Utvecklingen av bronkopleural fistel hos lungcancerpatienter efter stor kirurgi: 31 års erfarenhet med 19 fall. Anticancer Res 2011;31:619-24.
6. Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analys av riskfaktorer vid bronkopleural fistel efter lungresektion för primär lungcancer. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:519-23.
7. Varoli F, Roviaro G, Grignani F, et al. Endoskopisk behandling av bronkopleurala fistlar. Ann Thorac Surg 1998;65:807-9.
8. Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, et al. Prediction of early bronchopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg 2001;72:1662-7.
9. Porhanov V, Poliakov I, Kononenko V, et al. Kirurgisk behandling av bronkialfistel med kort stump. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:2-7.
10. Hu XF, Duan L, Jiang GN, et al. En klinisk riskmodell för utvärdering av bronkopleural fistel vid icke-småcellig lungcancer efter pneumonektomi. Ann Thorac Surg 2013;96:419-24.
11. Li S, Fan J, Liu J, et al. Neoadjuvant therapy and risk of bronchopleural fistula after lung cancer surgery: a systematic meta-analysis of 14 912 patients. Jpn J Clin Oncol 2016. .
12. Panagopoulos ND, Apostolakis E, Koletsis E, et al. Låg incidens av bronkopleural fistel efter pneumonektomi för lungcancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:571-5.
13. Abu-Hijleh M, Blundin M. Emergency use of an endobronchial one-way valve in the management of severe air leak and massive subcutaneous emphysema. Lung 2010;188:253-7.
14. Fruchter O, Bruckheimer E, Raviv Y, et al. Endobronchial stängning av bronkopleurala fistlar med Amplatzer vascular plug. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:46-9.
15. Lois M, Noppen M. Bronchopleurala fistlar: En översikt över problemet med särskild inriktning på endoskopisk behandling. Chest 2005;128:3955-65.
16. Dutau H, Breen DP, Gomez C, et al. Den integrerade platsen för trakeobronchiala stents i den multidisciplinära behandlingen av stora fistlar efter pneumonectomi: vår erfarenhet av att använda en ny skräddarsydd konisk, självutvidgande metallisk stent. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:185-9.
17. Fuso L, Varone F, Nachira D, et al. Incidence and Management of Post-Lobectomy and Pneumonectomy Bronchopleural Fistula. Lung 2016;194:299-305.
18. Andreetti C, D’Andrilli A, Ibrahim M, et al. Submucosal injektion av komplexet silver-humanalbumin för behandling av bronchopleural fistel. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:40-3.
19. Massera F, Robustellini M, Della Pona C, et al. Thorakostomi med öppet fönster för pleuralt empyem vid partiell lungresektion. Ann Thorac Surg 2009;87:869-73.
20. Naranjo Gómez JM, Carbajo Carbajo M, et al. Konservativ behandling av bronkopleural fistel efter lobektomi. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:152-4.