Kronisk urtikaria

Hur diagnostiseras kronisk urtikaria?

Kronisk urtikaria diagnostiseras hos personer med en lång historia av dagliga eller episodiska sår som varar mindre än 24 timmar, med eller utan angioödem. En familjehistoria bör inhämtas. En grundlig fysisk undersökning bör göras för att utvärdera orsaken. Inducerbar urtikaria bekräftas ofta genom att framkalla reaktionen, t.ex. genom att skrapa huden vid dermografi eller genom att applicera en isbit vid misstänkt kallurtikaria.

Det finns inga rutinmässiga diagnostiska tester vid kronisk spontan urtikaria förutom blodstatus och C-reaktivt protein (CBC, CRP), men undersökningar kan genomföras om en underliggande sjukdom misstänks.

• Hudtestet med autologt serum utförs ibland vid kronisk spontan urtikaria, men dess värde är osäkert. Det är positivt om en injektion av patientens serum under huden orsakar ett rött sår.
• Urtikariapatienter med feber, led- eller bensmärta och obehag bör undersökas med avseende på ett systemiskt tillstånd eller en autoinflammatorisk sjukdom.
• Patienter med angioödem utan svullnader bör tillfrågas om de tar ACE-hämmande läkemedel och bör testas för komplement C4; C1-INH-nivåer, funktion och antikroppar; och C1q.
• Biopsi av urtikaria kan vara ospecifik och svår att tolka. Patologin visar ödem i dermis och dilaterade blodkärl, med ett varierande blandat inflammatoriskt infiltrat. Skador på kärlväggarna tyder på urtikariell vaskulit.

Vad är behandlingen av kronisk urtikaria?

Den huvudsakliga behandlingen av kronisk urtikaria hos vuxna och barn är med ett oralt andra generationens H1-antihistamin som väljs från listan nedan. Om standarddosen (t.ex. 10 mg för cetirizin) inte är effektiv kan dosen ökas fyra gånger (t.ex. 40 mg cetirizin dagligen). Man tror inte att det finns någon fördel med att lägga till en andra antihistamin.

• Cetirizin
• Loratadin
• Fexofenadin
• Desloratadin
• Levocetirizin
• Rupatadin
• Bilastin

Terfenadin och astemizol ska inte användas eftersom de är kardiotoxiska i kombination med ketokonazol eller erytromycin. De finns inte längre tillgängliga i Nya Zeeland.

Och även om systemisk behandling bäst undviks under graviditet och amning har det inte förekommit några rapporter om att andra generationens antihistaminer orsakar fosterskador. Om behandling krävs är loratadin och cetirizin för närvarande att föredra.

Konventionella första generationens antihistaminer som promethazin eller klorpheniramin rekommenderas inte längre för kronisk urtikaria:

• De är kortvariga.
• De har lugnande och antikolinerga biverkningar.
• De försämrar sömn, inlärning och prestation.
• De orsakar sömnighet hos ammande spädbarn om de tas av mamman.
• De interagerar med alkohol och andra läkemedel.
• Dödliga överdoser har rapporterats.

Undervikande av utlösande faktorer

Förutom antihistaminer bör de utlösande faktorerna för urtikaria undvikas om möjligt. Till exempel:

• Behandla identifierade kroniska infektioner som H pylori.
• Undvik aspirin, opiater och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (paracetamol är generellt sett säkert).
• Minimera pseudoallergenerna i kosten under en försöksperiod på minst tre veckor.
• Undvik kända allergier som har bekräftats genom positiva specifika IgE/skinpricktest om dessa har klinisk relevans för urtikaria.
• Kyl det drabbade området med en fläkt, en kall flanell, en ispåse eller en lugnande fuktgivande lotion.

Fysiska utlösande faktorer för inducerbar urtikaria bör minimeras; se exempel nedan. Symtomen kvarstår dock ofta.

• Minska friktionen vid symtomatisk dermografi och undvik trånga kläder.
• Klä dig försiktigt i kalla eller blåsiga förhållanden och undvik att bada i kallt vatten vid kallurtikaria.
• Bredda kontaktytan, till exempel med en tung väska vid fördröjd tryckurtikaria.
• Klä på dig och använd solskyddsmedel med brett spektrum vid solurtikaria.

Vissa patienter med inducerbar urtikaria gynnas av daglig induktion av symtom för att inducera tolerans. Fototerapi kan vara till nytta vid symtomatisk dermografi.

Behandling av kronisk refraktär urtikaria

Patienter med kronisk urtikaria som inte har svarat på maximal dos andra generationens orala antihistaminer som tagits i fyra veckor bör hänvisas till en dermatolog, immunolog eller medicinsk allergispecialist.

Det finns goda bevis för att stödja behandling med omalizumab eller ciklosporin, som var och en har en svarsfrekvens på 65 % hos antihistaminresistenta patienter.

• Omalizumab är en monoklonal antikropp riktad mot IgE, med låg toxicitet. Omalizumab finansieras inte av PHARMAC i Nya Zeeland för urtikaria (2015).
• Ciklosporin är en kalcineurinhämmare, med potentiellt allvarliga biverkningar (den kan öka blodtrycket och minska njurfunktionen).

Andra behandlingar som ibland används off-label vid kronisk urtikaria inkluderar:

• Leukotrienantagonist, montelukast
• Tricykliska antidepressiva
• Metotrexat
• Dapson
• Fototerapi
• Anti-TNF-alfa-medel, till exempel infliximab, adalimumab
• Intravenösa immunoglobuliner.

Långvariga systemiska kortikosteroider rekommenderas i allmänhet inte, eftersom höga doser ofta krävs för att minska symtomen på urtikaria och de har oundvikliga biverkningar som kan vara allvarliga. En studie som publicerades 2018 har dock rapporterat effektiv eliminering och långvarigt svar av kronisk spontan urtikaria på oral prednisolon.

Vad är utsikterna för kronisk urtikaria?

Och även om kronisk urtikaria försvinner i de flesta fall, fortsätter 15 % att ha svullnad minst två gånger i veckan efter två år.