Kronotropisk inkompetens: en oändlig historia

Ett tydligt samband mellan kronotropisk inkompetens och ökad dödlighet har fastställts i en rad olika studier hos patienter med kranskärlssjukdom och hos friska individer. 1 , 2 Dessa resultat gav upphov till spekulationer om att frekvensresponsiv stimulering skulle kunna förbättra prognosen hos pacemakerpatienter (PM) med samtidig kronotropisk inkompetens. Hittills har dock ingen studie kunnat visa på en minskad dödlighet genom frekvensresponsiv stimulering. Däremot finns det vissa bevis som till och med tyder på att stimulering med frekvenssvar är skadlig för hjärtsviktspatienter. 3 , 4 Hos PM-patienter med bevarad vänsterkammarutkastningsfraktion har ett antal studier visat på positiva effekter av frekvensresponsiv stimulering på träningskapaciteten och den kardiovaskulära responsen på träning. Uppgifterna om dessa ganska svaga endpoints är dock motstridiga eftersom flera studier publicerade negativa resultat. Vi anser att en viktig faktor som bidrar till dessa inkonsekventa uppgifter ligger i bristen på en standardiserad definition av kronotropisk inkompetens. Vanligtvis definieras kronotropisk inkompetens som oförmåga att nå 85 % av den maximala åldersberäknade hjärtfrekvensen (MPHR) 5 som i allmänhet beräknas med Astrands formel, dvs. 220 minus ålder. 6 Inte minst på grund av olika definitioner av kronotropisk inkompetens och en inkonsekvent metodik (t.ex. försök med och utan antiarytmiska läkemedel) varierar den rapporterade prevalensen av kronotropisk inkompetens anmärkningsvärt mycket mellan 9 och 84 % hos PM-patienter. 7

En annan fråga om frekvensresponsiv stimulering är frågan om de sensorer som för närvarande används är tillräckliga. Förutom aktivitetsbaserade sensorer (t.ex. accelerometer och piezoelektriska kristaller) finns det fler fysiologiska sensorer (t.ex. minutventilation, sensor för toppacceleration i endokardiet och stimulering med sluten slinga). På grund av deras robusthet används aktivitetsbaserade sensorer oftast i den kliniska rutinen, trots deras kända nackdelar. Fysiologiska sensorer används mer sällan och finns endast i ganska dyra apparater. Tidigare har fysiologiska sensorer ofta inte uppfyllt läkarnas förväntningar och bör därför inte användas okritiskt. I enlighet med vår kliniska erfarenhet har tidigare försök gett motstridiga resultat när det gäller den ”optimala” sensorn. 8 , 9 Eftersom ingen aktuell sensortyp kan anses vara optimal måste RR-läget optimeras individuellt för de flesta patienter, vilket ofta är tidskrävande.

En avgörande aspekt av debatten om kronotropisk inkompetens är det faktum att de underliggande orsakerna till kronotropisk inkompetens fortfarande inte är helt klarlagda. Tidiga studier visade att hjärtfrekvensen under träning regleras av en minskning av vagal aktivitet, en ökning av det sympatiska utflödet och av den sinoatriella nodens relativa känslighet för katekolaminer. 10 Detta samspel kan påverkas hos patienter med kardiovaskulära sjukdomar. Vid kronisk hjärtsvikt kan till exempel den ökade sympatiska aktiviteten och den minskade β-receptortätheten påverka regleringen av hjärtfrekvensen under träning. 3

Kawasaki et al.11 ger nya insikter i mekanismerna för kronotropisk inkompetens. För att klarlägga om nedsatt autonom funktion spelar en roll i patogenesen för kronotropisk inkompetens analyserade författarna hjärtfrekvensvariabiliteten hos 172 personer utan tecken på hjärtsjukdom som genomgick träningstester. För att diagnosen kronotropisk inkompetens skulle ställas måste ett av följande tre kriterier uppfyllas: misslyckande med att nå 85 % av MPHR, en hjärtfrekvensreserv på <80 % eller ett kronotropt responsindex under 0,80 vid submaximal arbetsbelastning. Av 172 försökspersoner befanns 72 (41,9 %) ha kronotropisk inkompetens. Efter träning minskade högfrekvenskomponenten (HF) i båda grupperna i liknande utsträckning. Eftersom HF-komponenten anses vara till stor del beroende av vagal aktivitet, drar författarna slutsatsen att vagal tillbakadragning förekom i båda grupperna på samma sätt. Däremot fanns det en signifikant skillnad mellan de båda grupperna i minskningen av den lågfrekventa (LF) komponenten efter träning. Dessutom ökade förhållandet mellan LF/HF-komponenten endast signifikant hos individer med kronotropisk inkompetens och förändrades inte i avsaknad av kronotropisk inkompetens efter träning. Även om det råder mindre konsensus om de faktorer som påverkar LF-komponenten, drar författarna slutsatsen av sina data att sympatikusaktivering inducerades hos personer med kronotropisk inkompetens efter träning. Denna sympatiska aktivering resulterade dock inte i en fysiologisk ökning av hjärtfrekvensen. Kawasaki et al . spekulerar i att detta fenomen kan orsakas av en postsynaptisk desensibilisering av den β-adrenerga banan i sinoatrialknutan på grund av en nedreglering av β-receptorer som svar på frekvent sympatisk aktivering. Ytterligare studier behövs för att hitta bevis för denna intressanta hypotes.

Trots stora vetenskapliga ansträngningar förblir många frågor om kronotropisk inkompetens hittills obesvarade. Vi anser dock att – vilket rekommenderas av europeiska riktlinjer – RR-läget bör aktiveras hos PM-patienter med bevarad vänsterkammarfunktion och tecken på kronotropisk inkompetens. Även om detta tillvägagångssätt sannolikt inte har någon inverkan på den totala prognosen kan det förbättra träningskapaciteten och livskvaliteten. Däremot bör det frekvensadaptiva läget endast användas med stor försiktighet hos hjärtsviktspatienter.

Intressekonflikt: ingen deklarerad.