A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, Doktorand.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, doktor i farmaci3
1 Biträdande professor vid avdelningen för läkemedel och mediciner vid skolan för farmaceutiska vetenskaper vid Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasilien).
2 student vid institutionen för läkemedel och mediciner vid skolan för farmaceutiska vetenskaper vid Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasilien).
3 klinisk farmaceut. Enhet för optimering av läkemedelsbehandlingen. Sevilla-Spanien
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 november 2013
Aceptado: 02 februari 2014
DEAR EDITOR
Depression i samband med fibromyalgi kan behandlas med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som fluoxetin, paroxetin eller citalopram; eller med serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (duloxetin eller milnacipran) (1, 2). Hos patienter med fibromyalgi har flera metaanalyser visat att antidepressiva medel, särskilt det tricykliska antidepressiva läkemedlet (TCA) amitriptylin, är effektiva och minskar smärta, trötthet, depression och sömnstörningar. Dessutom är tramadol, pregabalin och gabapentin andra behandlingsalternativ.
Bruxism är en sällsynt sekundär effekt relaterad till läkemedel med stark serotonerg aktivitet. Användning av TCA, SSRI och opioidanalgetika har dock förknippats med serotonergt syndrom (3, 4). Incidensen av serotonergt syndrom är cirka 17 % hos patienter med migrän, depression, ångest och panikstörning (5); dock är incidensen fortfarande okänd hos patienter med fibromyalgi. Det serotonerga syndromet kännetecknas av tecken och symtom på agitation, takykardi, ökad spänning, tremor, feber, dyspné, diarré, mental förvirring och sömnlöshet (3-5). I detta sammanhang rapporterar vi en möjlig läkemedelsinducerad bruxism hos en patient med fibromyalgi associerad med depression.
En fullständig och helhetsbedömning av läkemedelsbehandlingen av en 46-årig kaukasisk kvinna med diagnosen fibromyalgi associerad med depression utfördes i enlighet med Strand et al (2004) förslag (6). De läkemedel som patienten använde var: amitriptylin 25 mg, (0-0-1); tramadol retard 150 mg (1-0-1); paracetamol 650 mg (1-1-1); simvastatin 20 mg, (1-0-0) och esomeprazol 20 mg, (1- 0-0). Efter sex månader efter behandlingsstarten rapporterade hon att hon gnisslade tänder. Patientens läkemedelsrelaterade behov bedömdes övergripande och när problemen upptäcktes skickades en rapport till hennes läkare för att föreslå förändringar i farmakoterapin för att minimera det negativa kliniska resultatet (bruxism) som patienten upplevde (tabell 1).
Ett otillfredsställt farmakoterapeutiskt behovsproblem noterades, eftersom patienten hade klagat på smärta som hon försökte lösa med en ökning av paracetamoldosen. För att förstå och kvantifiera hennes smärtupplevelse utvecklades en analgetikatstege från noll till tio (noll outhärdlig smärta och tio utan smärta). Patienten rapporterade en smärtupplevelse mellan två och tre. Så en potentiell farmakodynamisk och farmakokinetisk interaktion mellan läkemedel och läkemedel identifierades mellan tramadol, paracetamol och amitriptylin, som kan vara förknippad med utvecklingen av serotonergt syndrom. Därför föreslog vi läkaren att acetaminofen skulle avbrytas och att tramadol skulle ersättas med pregabalin (150 mg/dag) (tabell 1).
Patientens läkare accepterade förslaget om hantering av läkemedelsbehandling. Under de följande dagarna efter avstängning av paracetamol och ersättandet av tramadol med pregabalin löstes det negativa resultatet. När det gäller smärtbehandlingen klassificerade patienten symtomet mellan sju-åtta, enligt analgetisk stege.
Data tyder på att patienten upplevde ett serotonergt syndrom, eftersom efter den föreslagna läkemedelsbehandlingen försvann de tecken och symtom som patienten rapporterade. Identifieringen av serotonergt syndrom bygger i första hand på uteslutning och stark misstanke utifrån patientens nuvarande läkemedelsbehandling.
Amitriptylin och tramadol är läkemedel med serotonerg verkan, som hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin. Dessutom går den huvudsakliga metaboliska vägen för tramadol via CYP 2D6-enzymerna, som delvis kan hämmas av amitriptylin. Följaktligen kan det tricykliska antidepressiva läkemedlet hämma metabolismen av tramadol, en interaktion som kan vara en viktig faktor som bidrar till serotoninsyndromet (7). Dessutom konkurrerar amitriptylin och paracetamol om hepatisk konjugering med glukuronsyra och svavelsyra, vilket fördröjer elimineringen. Vidare främjar avbrottet av paracetaminofen upphörandet av den farmakokinetiska interaktionen.
En möjlig farmakodynamisk och farmakokinetisk interaktion mellan amitriptylin, tramadol och paracetaminofen kan förklara bruxism som en klinisk manifestation av serotonergt syndrom. Det negativa utfallet behandlades genom att tramadol ersattes med pregabalin och genom att acetaminophen avbröts.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Farmakologisk behandling av fibromyalgi och annan kronisk smärta i rörelseapparaten. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Uppdatering av klinisk toxikologi. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsykiatriska komplikationer av vanligt förekommande läkemedel för palliativ vård. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Serotonin toxicity revisited. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. Läkemedelsvårdspraktikens inverkan på behandlare och patienter i den ambulatoriska praktiken: tjugofem års erfarenhet. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Undvika serotoninsyndrom: karaktären av interaktionen mellan tramadol och selektiva serotoninåterupptagshämmare. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.