Abstract
Herniation av gastrointestinala strukturer genom Winslowforamen är sällsynt, och patienterna presenterar ospecifika symtom. Vi beskriver en 47-årig kvinna som presenterade sig med generaliserad, intermittent, kolikartad buksmärta i fyra dagar. En datortomografiundersökning av buken avslöjade fynd som överensstämde med herniation av den ileocekaliska korsningen genom Winslows foramen. Laparoskopiskt assisterad intern bråckreducering med ileocecal resektion och sida till sida ileokolisk anastomos genomfördes. Cecum och terminal ileum resecerades på grund av tecken på ischemi. Hennes postoperativa förhållanden var händelselösa och hon skrevs ut den andra postoperativa dagen. Hon uppvisade inga tecken eller symtom som tyder på komplikationer eller återfall under uppföljningen.
INTRODUKTION
Foramen of Winslow-bråck är sällsynta och utgör endast 8 % av alla inre bråck. Alla viscera (tunntarm, cekum, tjocktarm, gallblåsa) kan vara inblandade, och de flesta patienterna har epigastrisk smärta. Bland de predisponerande faktorerna finns anatomiska anomalier, inklusive en stor Winslowforamen, överflödig mesenteri eller mesocolon och partiell vidhäftning av tarmarna till den bakre bukväggen . Andra faktorer som graviditet och överätning, som kan öka det intraabdominella trycket, har rapporterats predisponera patienter för Winslow-bråck .
Sjukdomen är ofta underkänd, vilket resulterar i diagnostiska och behandlingsmässiga fördröjningar, med en dödlighet på upp till 49 % . I och med den utbredda användningen av avancerad diagnostisk avbildningsteknik, t.ex. datortomografi (CT), har dock dödligheten minskat avsevärt till 5 % . Tyvärr måste läkare fortfarande behandla patienter med Winslow-bråck. De flesta fallserier föredrar laparotomi , och endast ett fåtal rapporter har föredragit laparoskopi . I de fall där den bräckta tarmen fortfarande är livskraftig innebär behandlingen att bråcket reduceras och att återfall förhindras. Det finns dock få rapporter som beskriver utmaningar vid användning av laparoskopiska tekniker hos patienter med komplicerade fall, t.ex. tarminkarceration genom Winslows foramen.
Vi presenterar ett fall av en kvinnlig patient med generaliserad buksmärta hos vilken en CT-scanning av buken avslöjade fynd som överensstämde med intern herniation genom Winslows foramen.
FAKUSPREMENTATION
En 47-årig kvinna presenterades på akutmottagningen med generaliserad buksmärta som pågått i fyra dagar. Smärtan var intermittent och kolikartad med ett milt svar på analgesi. Den var förknippad med kräkningar och bukspänning, med absolut förstoppning. Patienten nekade till att ha upplevt ett liknande tidigare anfall. Hennes medicinska och kirurgiska historik var okej, och hon rapporterade endast att hon hade en oregelbunden menstruationscykel. Hon rapporterade inte heller någon historia av trauma.
Vid fysisk undersökning konstaterades att patienten hade stabila vitala tecken: temperatur, 36,7 °C, hjärtfrekvens, 88 slag per minut och syrgasmättnad, 100 % rumsluft. En bukundersökning visade en mild bukspänning med generaliserad ömhet men ingen vakenhet eller rigiditet; buken var tympanisk vid percussion, och en digital rektalundersökning var utan anmärkningar. En provisorisk diagnos ställdes för tarmobstruktion.
Laboratorieundersökningar, inklusive komplett blodstatus, urea och analys samt koagulationsprofil, var alla inom normala gränser. En bukröntgen visade en dilaterad tjocktarm med få luftvätskenivåer, ingen gas i rektum och ingen luft under diafragman (fig. 1). En abdominal datortomografi med oralt och intravenöst kontrastmedel visade att cecum var vridet överordnat och placerat anteriort i förhållande till tjocktarmen, och att det hernierade in i Winslowforamen (öppning mellan vena cava inferior och portvenen). Cecum upptog den mindre säcken, och den var uppspänd med gas och orsakade en masseffekt på magsäcken och leverroten, med tillhörande dilatation av den intrahepatiska gallgången. Detta var förknippat med proximal tunntarmsdilatation och kollapsade tjocktarmsloopar distalt (fig. 2). Dessa fynd stämde överens med ett obstruktivt inre bråck in i den mindre säcken genom Winslows foramen.
Rekt abdominell röntgenbild som visar proximal tunntarmsdilatation med flera luftvätskenivåer som tyder på tarmobstruktion.
Rekt abdominell röntgenbild som visar proximal tunntarmsdilatation med flera luftvätskenivåer som tyder på tarmobstruktion.
Koronalt snitt av abdominell datortomografi som visar att cekum (C) har vänts uppåt och placerats framför tjocktarmen och att det är herniat i Winslows foramen. Cecum upptar den mindre säcken, och den är uppspänd med gas, vilket orsakar en masseffekt på magsäcken (S) och leverroten med tillhörande dilatation av den intrahepatiska gallgången. Detta är förknippat med proximal tunntarmsdilatation och kollapsade tjocktarmsloopar distalt.
Koronalt snitt av abdominell datortomografi som visar att cekum (C) har vänts uppåt överordentligt och placerats framför tjocktarmsröret och hernerat in i Winslows foramen. Cecum upptar den mindre säcken, och den är uppspänd med gas, vilket orsakar en masseffekt på magsäcken (S) och leverroten med tillhörande dilatation av den intrahepatiska gallgången. Detta är förknippat med proximal tunntarmsdilatation och kollapsade tjocktarmsloopar distalt.
En kirurgisk konsultation begärdes, och laparoskopisk assisterad intern bråckreducering med ileocekisk resektion och anastomos från sida till sida erbjöds. Cecum och terminal ileum, tillsammans med appendix, hade hernierat genom Winslowforamen, vilket framgick vid laparoskopi (video 1). Både cecum och terminal ileum var tydligt utspända och troligen mindre vaskulariserade (fig. 3). Följaktligen resekterades cecum och terminal ileum (fig. 4).
Tarmen hämtas genom en Alexis retraktor för bättre utvärdering av devaskulariseringen.
Tarmen hämtas genom en Alexis retraktor för bättre utvärdering av devaskulariseringen.
Grovt utseende på den resekterade ileocecal med en grumlig färgning.
Grossutseende av den resecerade ileocecal med en grumlig färgning.
Patientens postoperativa var händelselös. Hon började med en klar flytande diet och avancerade sedan till fast föda på dag 2. Patienten skrevs ut och hon visade inga tecken eller symtom som tyder på komplikationer eller återfall under den senaste uppföljningen.
DISKUSSION
I nyligen publicerade rapporter var bråckreducering sällan förknippad med cecopexi hos patienter med ileocekalt engagemang . Enligt vissa författare är höger kolektomi det föredragna alternativet hos patienter med tarmischemi. Andra författare har rapporterat att dekompression av tarmen med hjälp av nål för att minska inkarcererade bråck, men ingreppet utfördes endast under laparotomi och/eller följdes av resektion av höger kolon . År 2011 användes laparoskopi framgångsrikt hos en patient med ett bråck med foramen of Winslow-bråck . Därefter har flera forskare rapporterat om säkerheten och genomförbarheten av laparoskopiskt tillvägagångssätt, även i fall som krävde tarmresektion . Det bästa tillvägagångssättet är således att erbjuda laparoskopisk kirurgi i fall där diagnosen är misstänkt preoperativt. I detta fall valde vi ett laparoskopiskt tillvägagångssätt och reducerade det inre bråket, följt av ileocekalisk resektion och anastomos från sida till sida.
Patienten i vår rapport presenterade ospecifika buksymtom, vilket typiskt sett är fallet hos patienter med bråck i Winslowforamen. Differentialdiagnosen är bred på grund av symtomens ospecifika karaktär och bör inkludera fall av akut buk; gynekologiska sjukdomar bör också övervägas hos kvinnor. Den ökande användningen av avbildningstekniker har dock underlättat den preoperativa diagnosen, och CT-skanning av buken rekommenderas som den bästa avbildningsmodaliteten . I vår patients fall föreslog resultaten från CT-scanning av buken, inklusive förekomsten av en utspänd cekum i den mindre säcken, med tillhörande intrahepatisk gallgångsutvidgning, samt proximal tunntarmsutvidgning och kollapsade tjocktarmsloopar distalt, diagnosen. Dessa fynd gjorde det möjligt för oss att identifiera tillståndet och erbjuda kirurgisk behandling i tid.
I tidigare rapporter om herniation genom Winslowforamen var det vanligaste gastrointestinala röret som var involverat tunntarmen (63 %), följt av cecum och ascenderande kolon (30 %); i endast 7 % av fallen involverade herniationen det tvärgående kolonet . Det har rapporterats fall av gallblåsebråck eller en divertikel i tunntarmen. Utfallet är i allmänhet gynnsamt i dessa fall efter operationen, och i en rapport beskrivs en dödlighet på 0 % i en genomgång av fall som publicerats före 2011. Hos vår patient var den postoperativa behandlingen händelselös; hon skrevs ut tidigt och uppvisade inga komplikationer eller återfall under uppföljningsbesöken. Vi stängde inte foramen hos vår patient på grund av den höga risken för iatrogen skada i detta område (leverkärl) och det faktum att foramen kan vara oblitererad av postoperativa adhesioner, vilket gör det onödigt att stänga den kirurgiskt. Dessutom har man inte nått någon konsensus om hur man kan förebygga framtida herniation genom att stänga foramen, utföra cecopexi eller resektera tarmen. I praktiken har återfall inte heller beskrivits hos patienter som har genomgått laparoskopisk kirurgi för foramen of Winslow-bråck.
Totalt sett är foramen of Winslow-bråck sällsynta, och patienterna presenterar sig vanligen med ospecifika gastrointestinala symtom såsom buksmärta. Bildmodaliteter kan hjälpa kliniker att ställa en tidig diagnos och erbjuda kirurgiskt ingrepp i rätt tid. En laparoskopisk kan vara idealisk i fall som diagnostiseras preoperativt.
Intressekonfliktförklaring
Inte deklarerat.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
.
.
:
,
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
Inre bråck genom Winslowforamen: En diagnos att överväga vid måttlig epigastrisk smärta . Odefinierad. 2014 . /paper/Internal-hernia-through-the-foramen-of-Winslow%3A-a-Sikiminywa-Kambale-Anaye/654bb8e402b638cf9612a6299aaeb739b4b361d9
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.