Leukemi Cutis: Actas Dermo-Sifiliográficas

Introduktion

Leukemi definieras som en neoplastisk proliferation av hematopoetiska celler i benmärgen som därefter invaderar perifert blod och andra vävnader.

Infiltration av huden med neoplastiska leukocyter kallas leukemi cutis.1 Frekvensen varierar mellan 3 och 30 % beroende på leukemitypen,2 och den är vanligare hos barn.3,4 Prognosen för leukemia cutis är dålig, med en dödlighet på 80 % ett år efter diagnosen.

Uttrycket ”leukemia cutis” hänvisar till de specifika hudmanifestationer som orsakas av neoplastiska celler. Kutana symtom kan dock även drabba patienter med leukemi, utan att det nödvändigtvis finns en leukemisk infiltration. De resulterande lesionerna kallas leukemider (ospecifika kutana manifestationer).5,6 Leukemider är mer frekventa än leukemia cutis och förekommer hos cirka 25-40 % av patienterna under sjukdomsförloppet. Leukemia cutis kan vara sekundär till pancytopeni i benmärgen (slemhinneblödning, blek hud, tendens att utveckla infektioner) på grund av faktorer som biverkningar av läkemedel och paraneoplastiska syndrom.

De flesta rapporter om detta tillstånd i dermatologiska tidskrifter handlar om enstaka fall, och mycket få fallserier har hittills publicerats. Vårt mål var att presentera vår erfarenhet av leukemi cutis och att diskutera de kliniska och histologiska egenskaperna hos denna entitet.

Material och metoder

Vi rapporterar resultaten av en deskriptiv studie av patienter med leukemi cutis som diagnostiserats på vår avdelning, som tillhör ett tertiärt dermatologiskt referenscentrum, under en 20-årsperiod (1994-2014). Baserat på de biopsiprover som registrerades med diagnosen leukemi cutis samlade vi in data från den kliniska anamnesen enligt följande: ålder, kön, datum för diagnos av kutan och systemisk sjukdom (i förekommande fall), diagnos av hematologisk sjukdom vid besöket, presentationsform, systemisk behandling och resultat. För att fastställa andelen fall av leukemia cutis i förhållande till alla fall av leukemi som diagnostiserades vid vårt center under studieperioden, erhöll vi uppgifter om antalet fall av leukemi som diagnostiserades på hematologiavdelningen från vår sjukhusdatabas.

ResultatKliniska egenskaper

De kliniska egenskaperna sammanfattas i tabell 1. Under studieperioden diagnostiserades totalt 882 fall av leukemi på hematologiavdelningen. Av dessa var 406 kronisk lymfatisk leukemi, 298 ospecifik leukemi, 66 kronisk myelomonocytisk leukemi, 58 kronisk myeloisk leukemi, 49 naturlig mördarcellsleukemi och 5 hårcellsleukemi. Under samma period på vår avdelning togs biopsiprover från 17 patienter med diagnosen leukemi cutis (11 män och 6 kvinnor ), dvs. 1,92 % av det totala antalet, med en medelålder på 62,5 år och en medianålder på 72 år. När det gäller den hematologiska diagnosen hade 12 patienter akut leukemi (4 monocytära, 3 myelomonocytära, 1 myelocytära, 1 plasmacytoida dendritiska cellneoplasm och 3 ospecificerade). De återstående 5 patienterna hade kronisk leukemi (4 kronisk myelomonocytisk leukemi och 1 kronisk lymfoid leukemi).

Lesionerna var lokaliserade på lemmarna hos 9 patienter, bålen hos 5, ansiktet hos 3 och vulvan hos 1. Den vanligaste presentationen var i form av knölar (7 patienter), följt av papler (5 patienter) och erythematösa-violösa plack (4 patienter). En av patienterna konsulterades för 2 pustulösa lesioner i ansiktet som var förenliga med leukemia cutis (en mycket ovanlig presentation) och endast 1 patient hade gingival hyperplasi, vilket är karakteristiskt för myelomonocytär leukemi (Fig. 1).

Ingen skillnader hittades för det tidsmässiga sambandet med systemisk sjukdom, och 5 patienter hade ingen systemisk sjukdom (aleukemisk leukemi cutis).

Sju patienter avled under det första året efter diagnosen, och 1 förlorades i uppföljning eftersom han skickades till ett hematologiskt referenscentrum för behandling.

Histologiska kännetecken

Ett område i gränsen mellan dermalt och epidermalt område (Grenz-zonen) skonades i 10 lesioner, ett övervägande perivaskulärt och periadnexalt infiltrat observerades i 8 lesioner och ett nodulärt infiltrat som ockuperade dermis observerades i 9 lesioner (tabell 2). Den subkutana cellvävnaden var påverkad i 8 fall (fig. 2). Ett fall, där den kliniska presentationen var follikulit, hade ett cellulärt infiltrat som var blastiskt till utseendet som omgav och infiltrerade hårsäckarna. Detta är det första sådana fynd som hittills har rapporterats. Närvaron av celler i en enkelfilig rad som dissekerar kollagenfibrerna i dermis observerades endast i 7 av de 17 fallen. Nekrotiska och mitotiska figurer och nukleär pleomorfism observerades i nästan alla prover (16/17).

Vi jämförde histologiska fynd mellan akut och kronisk leukemi. De vanligaste fynden vid akut sjukdom var en Grenz-zon (75 % vs 20 %), ett nodulärt infiltrat (58 % vs 40 %) och infiltration av den subkutana cellvävnaden (100 % vs 0 %); det vanligaste fyndet i de kroniska fallen var celler i en enkelfilig rad mellan kollagenbuntarna (60 % vs 33 %).

Diskussion

Blodstamcellerna delar sig i två linjer, en myeloisk linje och en lymfoid linje, varifrån blodceller utvecklas. Med utgångspunkt i denna premiss kan vi hitta båda typerna av leukemi i klinisk praxis. Akut myeloisk leukemi är den subtyp som oftast observeras vid leukemi cutis (i upp till 10-15 % av fallen), främst akut myelomonocytär och monocytär leukemi. Lymfoid leukemi är mycket ovanligare i den allmänna befolkningen, även om den kan visa sig som en hudsjukdom i upp till 5 % av fallen av kronisk lymfoid leukemi, i 25 % av fallen av prolymphocytisk leukemi och i 20-70 % av fallen av mogen T-cellsleukemi.5-7 Den låga procentandelen patienter med leukemi cutis jämfört med den totala procentandelen leukemifall som diagnostiserats vid vårt center kan bero på en förlust av patienter med kutana symtom, dvs. patienten remitterades inte till dermatologiavdelningen, eller patienten remitterades men inget biopsiprov togs, eller så remitterades patienten tidigt till ett hematologiskt referenscenter för systemisk behandling (dvs. innan de kutana symtomen uppstod).

När patienterna subklassificerades hade 9 (52 %) akut myeloisk leukemi. När det gäller lymfoida neoplasmer fick 1 patient (5,8 %) diagnosen kronisk lymfoid leukemi. Kliniskt sett uppträder sjukdomen som knölar (60 %), plack (25 %) eller erythematösa-bruna papler på nedre extremiteterna, följt av övre extremiteterna, ryggen, hårbotten och ansiktet5-9; dessa fynd stämmer överens med dem vi observerade. Även om vi inte kunde hitta skillnader i det tidsmässiga sambandet med systemisk sjukdom visar den litteratur vi granskat att lesionerna i de flesta fall uppträder efter det att blodsjukdomen har diagnostiserats, även om de kan uppträda samtidigt i 30 % av fallen eller tidigare i minst 10 % (aleukemisk leukemi cutis).10,11 Extramedullär involvering finns redan i de flesta fall (främst på centralnervsystemet) när de kutana symtomen uppträder, och detta är i allmänhet en indikation på en dålig prognos. I vår studie dog 7 patienter (41,17 %) inom det första året efter diagnosen. När det gäller kronisk lymfoid leukemi kan uppkomsten av kutana symtom förknippas med Richters syndrom, även om detta tillstånd inte observerades hos den enda patienten med kronisk lymfoid leukemi i vår studie.12

Histopatologin avslöjar i allmänhet förekomsten av en Grenz-zon vid den dermala-epidermala gränsen. Detta visar sig vanligtvis i form av ett övervägande perivaskulärt och periadnexalt eller nodulärt infiltrat som påverkar den subkutana cellvävnaden, grupper av celler i en enkelfilig rad som dissekerar kollagenbuntarna och många mitotiska figurer och nekrotiska celler i infiltratet. I vår serie observerade vi större inblandning av den subkutana cellvävnaden vid akut leukemi än vid kronisk leukemi, ett resultat som inte observerats i litteraturen. De cytologiska egenskaperna varierar med leukemitypen. Vid akut lymfoid leukemi finner vi till exempel stora lymfoblaster med sparsam cytoplasma och pleomorfa kärnor, medan vi vid kronisk lymfoid leukemi finner små basofila lymfocyter i ett monomorft infiltrat5,6,12 .-14

Immunohistokemi visar att de myeloida neoplasmerna är positiva för myeloperoxidas och lysozym, medan i lymfoida neoplasmer är färgningen för lysozym negativ, och neoplasmerna förlorar gradvis sin positivitet för myeloperoxidas och terminaldeoxynukleotidyltransferas när cellerna mognar.5,14

Finalt sett är behandlingen av leukemi cutis den samma som den som gäller för systemisk sjukdom. På samma sätt har de novo hematologiska neoplasier rapporterats i samband med kemoterapi.15 Vi har inte observerat något samband med tidigare behandling i något fall.

Slutsatser

Vi presenterar en serie fall av leukemi cutis och beskriver de specifika kliniska och histologiska egenskaperna hos sjukdomen, med tanke på att detta tillstånd är ovanligt i rutinmässig klinisk praxis och hos patienter med leukemi. Vi anser att det är viktigt att sprida våra resultat, eftersom den kliniska presentationen av sjukdomen är mycket varierande och diagnosen bör baseras inte bara på makroskopiska fynd utan även på resultaten av ytterligare tester och histopatologi. De karakteristiska fynden i histopatologin är celler med blastiskt utseende och nukleär pleomorfism, mitos och nekros som dissekerar kollagenfibrer i en enkelfilig rad, med inblandning av den subkutana cellvävnaden (främst i de akuta formerna). Studien begränsas främst av dess retrospektiva utformning och den låga andelen patienter med en histologisk diagnos av leukemia cutis jämfört med det totala antalet fall som diagnostiserats vid vårt center. Nya prospektiva studier med större populationer är motiverade för att definiera de kliniska och histopatologiska egenskaperna och för att på djupet studera de patogena mekanismerna för leukemia cutis.

Etiska upplysningarSkydd av människor och djur

Författarna förklarar att inga tester har utförts på människor eller djur i samband med denna studie.

Sekretess för data

Författarna förklarar att de har följt sina institutionella protokoll om publicering av patientdata.

Rätt till personlig integritet och informerat samtycke

Författarna förklarar att inga privata patientdata förekommer i denna artikel.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.