Hypertension 2008
Nyligen genomförda studier visade att det finns ett nära samband mellan mikrovaskulära skador i hjärna och njure och antingen pulstryck eller arteriell styvhet. När det gäller att bryta den onda cirkeln mellan skador på små och stora artärer är inte alla substanser lika bra, vilket professor Stéphan Laurent, MD (Department of Pharmacology and Inserm U872, European Hospital Georges Pompidou, Paris, Frankrike), ESH:s ordförande i ESH:s presidieföreläsning.
Pulsvågshastighet och centralt tryck
Arteriell styvhet och vågrelaterade reflektioner är numera väl accepterade som de viktigaste bestämningsfaktorerna för ökande systoliskt tryck och pulstryck i åldrande samhällen. Den icke-invasiva mätningen av aortisk styvhet, genom karotisfemoral pulsvågshastighet (PWV) har rekommenderats i ESH/ESC:s riktlinjer från 2007 för behandling av hypertoni, för att utvärdera omfattningen av artärskador och anpassa intensiteten i den blodtryckssänkande behandlingen.
Mätningen av PWV är allmänt accepterad som den enklaste, icke-invasiva, robustaste och reproducerbaraste metoden för att bestämma arteriell styvhet. Carotis-femoral PWV är en direkt mätning och motsvarar den allmänt accepterade propagationsmodellen för det arteriella systemet. PWV mäts vanligen med hjälp av hastighetsmetoden ”från fot till fot” från olika vågformer. Vågens ”fot” definieras i slutet av diastolen, när den branta ökningen av vågfronten börjar. Transittiden är den tid som vågens ”fot” färdas över en känd sträcka. Dessa erhålls vanligen transkutant vid den högra halspulsådern och den högra lårartären (dvs. ”carotidfemoral” PWV), och tidsfördröjningen (Δt, eller transittiden) mäts mellan de två vågformernas fötter. PWV beräknas som PWV = D (meter)/Δt (sekunder).
Mätt längs aorta- och aorto-iliakala banan är den mest kliniskt relevanta, eftersom aorta och dess första grenar är det som vänster kammare ”ser” och därmed är ansvariga för de flesta patofysiologiska effekterna av arteriell stelhet. Carotis-femoral PWV har använts i de flesta epidemiologiska studier som visar på det prediktiva värdet av aortastelhet för CV-händelser.
Aggregationsindex
Den arteriella tryckvågformen är en sammansättning av den framåtriktade tryckvågen som skapas av ventrikelkontraktion och en reflekterad våg. Vågorna reflekteras från periferin, främst vid förgreningar eller platser med impedansobalans. I elastiska kärl hos unga personer tenderar den reflekterade vågen, eftersom PWV är låg, att komma tillbaka till aortikaroten under diastolen. När det gäller stela artärer hos äldre personer ökar PWV och den reflekterade vågen kommer tillbaka till de centrala artärerna tidigare, vilket ökar den framåtriktade vågen och ökar det systoliska trycket och pulstrycket. Detta fenomen kan kvantifieras med hjälp av augmentationsindexet (AIx) – definierat som skillnaden mellan den andra och första systoliska toppen (P2-P1) uttryckt i procent av pulstrycket.
Centralt augmentationsindex och centralt pulstryck har visat sig ha oberoende prediktiva värden för dödlighet av alla orsaker hos patienter med njursjukdom i slutstadiet och CV-händelser hos patienter som genomgår perkutan kranskärlsintervention och hos hypertonipatienterna i CAFÉ-studien.
Den skadliga effekten av lokalt pulstryck (PP) har väl påvisats på stora artärer, och i mindre utsträckning på små artärer. Förhöjt PP kan stimulera hypertrofi, remodellering eller förtunning i mikrocirkulationen, vilket leder till ökat motstånd mot medelflödet. Nyligen genomförda studier visade ett nära samband mellan mikrovaskulära skador i hjärna och njure och antingen pulstryck eller arteriell styvhet. Det har påvisats signifikanta och oberoende samband mellan carotisstyvhet och glomerulär filtrationshastighet (GFR) hos patienter med mild till måttlig kronisk njursjukdom, mellan brachialis-pulstryck och GFR hos äldre patienter med aldrig behandlad isolerad systolisk hypertoni och mellan arteriell styvhet och kognitiv nedsättning hos äldre personer som besöker en geriatrisk öppenvårdsmottagning.
En ond cirkel som måste brytas
En ond cirkel mellan små och stora artärskador kan exemplifieras med följande:
- Ökat vägg-till-lumen-förhållande och förtunning av små artärer är viktiga faktorer för en ökning av medelblodtrycket;
- det högre medelblodtrycket ökar i sin tur de stora artärernas styvhet, genom belastning av styva komponenter i artärväggen vid höga blodtrycksnivåer;
- Den ökade stelheten i de stora artärerna är en viktig faktor för det ökade PP, som i sin tur skadar de små artärerna, vilket framgår ovan, och gynnar utvecklingen av vänsterkammarhypertrofi, förtjockning av intima-media i halspulsådern och plackruptur.
Dessa olika typer av skador på målorganen har visat sig ha ett samband med CV-händelser. Antihypertensiv behandling bör bryta denna onda cirkel för att öka möjligheterna att vända målorganskador och minska risken för CV-händelser. Alla farmakologiska klasser är inte likvärdiga i detta avseende. ACE-hämmare, angiotensin II-receptorantagonister, diuretika och kalciumkanalblockerare har upprepade gånger visat sig minska arteriell stelhet, centralt blodtryck och augmenteringsindex samt skador på små artärer. Däremot har ickevasodilaterande betablockerare motsatt effekt, dvs. de ökar det centrala blodtrycket och augmentationsindexet och minskar inte skadorna i de små artärerna.
Dessa farmakodynamiska data kan parallellt följas av stora kliniska resultatstudier. I LIFE och studierna visade sig losartan- respektive amlodipinbaserade behandlingar vara mer effektiva än atenololbaserade behandlingar för att minska CV-händelser. Sammantaget tyder dessa data också på att behandling baserad på registreringar i brachialartären kan överskatta effekten av betablockerande läkemedel på det centrala systoliska blodtrycket i aorta och underskatta effektiviteten av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorantagonister, diuretika och kalciumkanalblockerare.