Introduktion
Symptomövervakning är en grundläggande komponent i självhanteringen av bipolär sjukdom (BD) som gynnas av att utföras i realtid och under naturliga förhållanden . Med en mobiltelefonpenetration på 97 % i världen och smartphones som står för majoriteten av telefonförsäljningen 2014 , undersöker forskare och kliniker användningen av smartphone-teknik för att förbättra hanteringen av kroniska sjukdomar som BD. Eftersom smartphones är personliga enheter som bärs på användaren är mobilappar en perfekt plattform för självförvaltning. Smartphones kan också användas för att leverera interventioner och psykoedukation, komplettera behandlingen och öka den terapeutiska räckvidden vid BD, eftersom appar är kostnadseffektiva, tillgängliga, anonyma och bekväma.
En studie av Proudfoot et al. visade att konsumenter har positiva attityder till evidensbaserade appar för psykisk hälsa, där 76 % av de som svarade på enkäten angav att de skulle vara intresserade av att använda sina smarttelefoner för att övervaka och självförvalta sin psykiska hälsa. Denna acceptans har också visats i mobila program för BD, där insatser baserade på personliga digitala assistenter och kortmeddelandetjänster visat sig vara effektiva och acceptabla för konsumenterna. Liknande program håller nu på att utvecklas för smartphones. Wenze et al. håller till exempel på att utveckla en utökad smartphone-version av sin framgångsrika PDA-baserade intervention ”Increasing Adherence in Bipolar Disorder”, som kommer att innehålla psykoedukation och KBT-sessioner (kognitiv beteendeterapi) med hjälp av smartphones vid sidan av personlig behandling för att hantera läkemedelsföljsamhet. En smartphone-app baserad på Interpersonal and Social Rhythms Therapy (IPSRT) förstärkt med objektiva data från telefonsensorer är också under produktion. Denna app, som kallas ”MoodRhythm”, syftar till att stabilisera dagliga rutiner och rytmer för att förhindra episodisk uppkomst . I studien MONARCA (Monitoring, treatment and prediction of bipolar disorder episodes) undersöks också den potentiella användningen av objektiva data vid sidan av självrapportering, och man försöker validera objektiva indikatorer för förändring av affekt genom att undersöka korrelationer med användarinmatade och kliniska stämningsbedömningar . Grünerbl et al. undersöker dessutom om de kan utvidga denna forskning så att appen kan identifiera förändringar i humöret enbart på grundval av objektiva sensordata. Såvitt vi vet finns det dock för närvarande inga appar tillgängliga för personer med BD som har varit föremål för forskningsutvärdering för att fastställa effektiviteten.
I tidigare granskningar har man konstaterat att appar som för närvarande är tillgängliga för konsumenter för andra hälsotillstånd sannolikt inte stöds av forskningsdata och inte heller har utvecklats med hänvisning till evidensbaserad praxis. En undersökning av innehållet i appar för rökavvänjning visade till exempel att apparna hade låg överensstämmelse med riktlinjer, med en genomsnittlig poäng för följsamhet till riktlinjer på 7,8 av totalt 60 möjliga . När man undersökte andra kroniska sjukdomar med starkt fokus på självförvaltning, konstaterade en granskning av appar för självförvaltning av astma att endast 5 % av dem som gav information var heltäckande, medan 44 % gav rekommendationer som inte överensstämde med behandlingsriktlinjerna . På samma sätt visade en granskning av appar för förebyggande och vård av humant immunbristvirus/sexuellt överförbara sjukdomar att endast 11 % av de utvärderade apparna täckte alla litteraturdrivna förebyggande områden . Donker et al utförde dessutom en systematisk granskning av appar för psykisk hälsa och noterade den slående skillnaden mellan antalet tillgängliga appar och antalet vetenskapliga artiklar som bedömde evidensbasen för appar för psykisk hälsa. På samma sätt noterades vid en samtidig granskning av hälsorelaterade appar och forskningslitteratur för ett antal sjukdomar kontrasten mellan antalet forskningspublikationer om användningen av mobilteknik för att hantera de undersökta sjukdomarna och överflödet av tillgängliga appar .
En undersökning av appbutikerna Google Play och Apple iOS visar att det finns ett överflöd av offentligt tillgängliga appar för BD trots den begränsade publicerade forskningen. Därför finns det inte mycket information tillgänglig för konsumenter om kvaliteten på tillgängliga appar utöver användarnas ”stjärnklassificeringssystem” och användarrecensioner. En apps popularitet är dock inte nödvändigtvis en tillförlitlig indikator på dess kvalitet, effektivitet eller evidensbas. Möjligheten för mHälsa att hjälpa till med självförvaltning av BD är möjlig endast om apparna är av lämplig kvalitet, och därför var syftet med den aktuella studien att identifiera vilka typer av självförvaltningsappar som finns tillgängliga i appbutikerna för Google Play och iOS och att bedöma omfattningen och kvaliteten på deras innehåll för BD.
Metoder
Sökkriterier och urval
En systematisk granskningsram tillämpades på sökning, screening och bedömning av appar.
Söktermer för att identifiera appar som utvecklats specifikt för BD togs fram genom en preliminär sökning i Google Play store. Relevanta synonymer och alternativ för lekmän till de identifierade termerna fastställdes och inkluderades också i sökningen. Alternativ för lekmän inkluderades eftersom vårt syfte var att bedöma appar som var särskilt utformade för konsumenter med BD, en grupp som kanske inte använder de tekniska termerna för sjukdomen. På detta sätt identifierades följande söktermer: bipolär, bi-polär, ”manodepressiv”, ”humörsvängningar”, ”mani” OCH ”humör”, cyklotymi och cyklotymisk. Den 16 juli 2014 användes dessa termer för att identifiera offentligt tillgängliga appar för BD i de australiska appbutikerna Google Play och iOS. Android-appar identifierades genom en sökning i Google Play-butiken via webbgränssnittet, medan iOS-appar identifierades via programvarugränssnittet för iTunes/iOS-sökning.
Detaljer om appar som identifierades från appbutikerna extraherades från sökresultaten, inklusive appnamn, beskrivning och pris. Dubbla appar som hämtades med flera söktermer på samma enhetsplattform togs bort. Omvänt behölls appar med olika versioner (t.ex. gratis/betald) eller som förekom på olika plattformar för jämförelse. Två granskare (JN och ML) granskade oberoende av varandra appbutiksbeskrivningen för varje app. Appar inkluderades i granskningen om följande kriterier uppfylldes: (1) utvecklade för BD, (2) riktade till konsumenter och/eller vårdgivare, (3) tillgängliga för nedladdning via officiella Android/iOS-appbutiker, och (4) tillgängliga på engelska. Avvikelser identifierades och diskuterades tills konsensus uppnåddes.
Appbedömning
Appar som uppfyllde inklusionskriterierna laddades ner till antingen en Samsung Galaxy S4 mini (Android version 4.2.2) eller en iPhone 5s (iOS version 7.1) för fullständig bedömning. Två granskare (JN och ML) utförde bedömningen av apparna med hjälp av ett standardformulär för dataextraktion.
Deskriptiva egenskaper relaterade till följande funktioner extraherades: (1) Apptillgänglighet, inklusive plattform, pris, behov av nätverksanslutning, antal nedladdningar och genomsnittligt stjärnbetyg från användaren för appens hela historik, (2) primär funktion, såsom klassificering av appbutik, appfunktion (se nedan) och målgrupp, (3) appkälla, inklusive typ av leverantör och uppgifter om leverantören, krisinformation, förekomst av ansvarsfriskrivning och schema för uppdatering av appen, och (4) sekretess och säkerhet, förekomst av en tillgänglig sekretesspolicy och möjlighet att lösenordsskydda data.
Funktionen hos varje app fastställdes genom användning av appen och klassificerades som tillhandahållande av antingen information eller verktyg för självhantering. Ytterligare bedömning utfördes utifrån den identifierade funktionen. Appar som innehöll information om BD bedömdes utifrån omfattningen av dess psykoedukativa information och informationens kvalitet, vilket avspeglades av dess överensstämmelse med evidensbaserade riktlinjer. Omfattningen av den psykopedagogiska informationen om BD bedömdes enligt 11 grundläggande ämnen för psykopedagogiska interventioner som genomförs ansikte mot ansikte. Centrala påståenden härleddes från de viktigaste ämnena och målen för psykoedukation med hänvisning till Colom och Vietas Psychoeducational Manual for Bipolar Disorder (tabell 1). En klinisk psykolog med erfarenhet av BD granskade sedan uttalandena för att se till att de var korrekta och fullständiga.
| Tema | Kriterier |
| 1. Fakta om BD:s natur. | Säger att BD är biologisk till sin natur men interagerar med miljöfaktorer (diatese-stress-modellen). |
| Säger att BD är kronisk och återkommande till sin natur och har ett cykliskt förlopp. | |
| 2. Information om vanliga symtom i varje fas av sjukdomen. | Anger vanliga symtom på både (hypo)mani och depression. |
| Anger att risken för självmord är förknippad med BD. | |
| 3. Behandlingsalternativ för varje sjukdomsfas. | Opgerar tillgänglig läkemedelsbehandling för varje sjukdomsfas: depression, mani och profylax. |
| Omnämner psykoterapi som ett behandlingsalternativ för BD. | |
| 4. Behandlingsföljsamhet, abstinens och biverkningar. | Anger vikten av behandlingsföljsamhet och anger att risken för episodåterfall är förknippad med att avbryta behandlingen. |
| 5. Substansanvändning vid BD. | Anger att psykoaktiva substanser kan utlösa episoder. |
| 6. Identifiering av episodvarningstecken (EWS). | Anger vanliga EWS av (hypo)mani och depression. |
| Anger att EWS varierar mellan olika personer och anger vikten av att identifiera personliga episodvarningstecken. | |
| 7. Stödnätverk och rollen för stödpersoner eller vårdgivare. | Beskriver en stödperson som någon som står patienten nära, är medveten om deras BD och har kunskap om sjukdomen. |
| Anger att ett stödnätverk kan bidra till tidig upptäckt av episoder. | |
| 8. Rollen av en handlingsplan. | Anger vikten av att ha en handlingsplan som ger en vägledning för att hålla sig frisk när episoder av EWS upptäcks. |
| Anger vanliga strategier som hjälper till att förebygga episoder när EWS väl har upptäckts. | |
| 9. Vikten av rutiner. | Anger att regelbundna vanor, inklusive sömn, är av betydelse vid BD. |
| Anger att regelbundna scheman och bättre strukturering av aktiviteter är nyckeln till BD-hantering. | |
| 10. Information om stresshantering och problemlösning. | Anger att stress spelar en viktig roll för återfall i episoder. |
| Anger att det finns verktyg som hjälper till att hantera stress och ångest. | |
| 11. Episodriskfaktorer/utlösare. | Anger vanliga externa faktorer som bidrar till episodåterfall. |
aTemaer baserade på Colom och Vietas psykoedukationsmanual för BD .
Kvaliteten på BD-informationen bedömdes som graden av överensstämmelse med de senaste behandlingsriktlinjerna och framträdande metaanalyser och granskningar av evidensbaserad behandling för de akuta faserna av störningen . Tretton påståenden hämtades från behandlingsriktlinjer och metaanalyser för att användas som kvalitetsindikatorer i app-granskningen (tabell 2; ). En psykiatriker som tidigare deltagit i utvecklingen av Australian and New Zealand Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder bedömde och justerade sedan påståendena med avseende på noggrannhet och fullständighet. Omfattningen och informationens kvalitet beräknades som en poäng på 11 respektive 13, vilket anger hur många av de centrala påståendena om psykoedukation och riktlinjer som härstammar från riktlinjer som täcktes av appens information.
Appar som tillhandahåller gemensamma verktyg för hantering av BD bedömdes mot bästa praxisresurser för sitt syfte. Appar för screening och bedömning bedömdes utifrån om appen använde ett validerat frågeformulär för screening av BD eller hur nära den återspeglade aktuella diagnostiska kriterier . Appar för symtomövervakning utvärderades utifrån deras likhet med välkända verktyg för övervakning med papper och penna . Behandlingsappar för BD bedömdes mot påståenden som härrörde från kärnmålen för tre vanliga terapier för sjukdomen: KBT , IPSRT och familjefokuserad terapi (FFT) . I likhet med uttalanden som används för att bedöma informationens omfattning och kvalitet granskades behandlingsuttalanden av en klinisk psykolog med erfarenhet av BD. Appar för gemenskapsstöd, som gav tillgång till BD-orienterade diskussionsforum, bedömdes utifrån deras kommunikationsmetoder och graden av moderering eller övervakning.
| Uttalande | Associerad riktlinje |
| 1. Initiering av ett atypiskt antipsykotikum och/eller stämningsstabilisator för behandling av akut mani. | ”Effekten av litium och divalproex är väl etablerad…betydande RCT-data stöder atypisk antipsykotisk monoterapi med olanzapin, risperidon ER, quetiapin, ziprasidon och aripiprazol för första linjens behandling av akut mani” Yatham et al, 2013, pp 4, 6 |
| ”Sammantaget verkar risperidon, olanzapin och haloperidol vara de mest effektiva evidensbaserade alternativen för behandling av maniska episoder” Cipriani et al, 2011, s 1314 | |
| 2. Användning av ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel eller en stämningsstabilisator, med eller utan ett antidepressivt läkemedel, för behandling av bipolär depression. | ”Litium, lamotrigin, quetiapin… monoterapier, liksom litium eller divalproex plus selektiv serotoninåterupptagshämmare, olanzapin plus SSRI….rekommenderas som förstahandsval vid bipolär depression” Yatham et al, 2013, s 9 |
| ”Adjunktiva antidepressiva medel kan användas vid en akut bipolär I- eller II-depressiv episod när det finns en historia av tidigare positivt svar på antidepressiva medel” Pacchiarotti et al, 2013, s 1253 | |
| 3. Antidepressiva subtyper tricykliska antidepressiva och serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (SNRI) är mer benägna att orsaka byte än serotoninspecifika återupptagshämmare (SSRI). | ”Risken för humörförändringar anses vara…något större med tri- och tetracykliska medel (och kanske vissa SNRI) än med de flesta moderna antidepressiva medel” Pacchiarotti et al, 2013, pp 1256 |
| ”monoterapi med vissa antidepressiva medel, särskilt tricykliska medel, utan en medföljande stämningsstabilisator, kan dock förknippas med en ökad frekvens av behandlingsupptäckta affektiva byten (TEAS)” Grunze et al, 2010, pp 92 | |
| 4. Litium, ett atypiskt antipsykotikum eller lamotrigin (där depression dominerar) för underhållsbehandling av BD. | ”Litium, divalproex, olanzapin och quetiapin samt lamotrigin (främst för att förebygga depression)….fortsätter att vara förstahandsalternativ för monoterapi vid underhållsbehandling av BD” Yatham et al, 2013, s 14 |
| ”Litium, olanzapin eller valproat bör övervägas för långtidsbehandling av bipolär sjukdom” NCCMH, 2006, s 5 | |
| 5. Byt monoterapi eller använd kombinationsbehandling vid behandlingsresistens | ”Inget svar efter 2 veckor, byt till ett annat förstahandsval av läkemedel, vid svår mani, överväg kombination” Grunze et al, 2009, pp 104 |
| ”Om patienten har frekventa återfall, eller om symtomen fortsätter att orsaka funktionell försämring, bör byte till en alternativ monoterapi eller tillsättande av ett andra profylaktisk medel övervägas”. NCCMH, 2006, s 5 | |
| 6. Användning av elektrokonvulsiv terapi (ECT) för behandlingsresistenta akuta symtom (särskilt depression, men även mani). | ”Särskilt vid mycket svår och psykotisk depression, eller vid depression med allvarlig psykomotorisk retardation, har ECT en viktig roll.” Grunze et al, 2010, pp 100 |
| ”ECT rekommenderas vid bipolär depression efter att en prövning med antidepressiva läkemedel har misslyckats.” RANZCP, 2004, s 288 | |
| ”ECT är fortfarande en värdefull sista resurs vid svår delirisk mani som annars är behandlingsrefraktär” Grunze et al, 2009, s 102 | |
| 7. Noggrann övervakning av blodnivåerna krävs när dessa korrelerar med behandlingssvaret (t.ex. litium, valproat) | ”Plasmakoncentrationerna måste kontrolleras ofta och regelbundet tills jämvikt i det terapeutiska intervallet har uppnåtts och därefter. Det rekommenderas att kontrollera var 3-6:e månad.” Grunze et al, 2013, s 186 |
| ”litium upptitreras i små steg styrda av individuell erfarenhet och övervakning av plasmanivåer.” Grunze et al, 2013, s 186 | |
| 8. Noggrann övervakning av potentiella fysiska komplikationer eller biverkningar av behandlingar krävs (t.ex. njurar, sköldkörtel och kalcium med litium; glukos och lipider med antipsykotika). | ”Njur- och sköldkörtelfunktionen bör också kontrolleras regelbundet, var 6-12:e månad beroende på riskerna.” Grunze et al, 2013, s 186 |
| ”Fullständiga läkemedels- och laboratorieundersökningar bör utföras vid baslinjen, med fortlöpande övervakning av viktförändringar och biverkningar av medicinering.” Yatham et al, 2013, s 29 | |
| 9. Kvinnor informeras om att säkerställa att deras mediciner är säkra att ta under amning och graviditet | ”Viktigt att kvinnor med bipolär sjukdom får utbildning tidigt under sjukdomsförloppet om effekterna av stämningsstabiliserande och andra mediciner på preventivmedels effektivitet, samt behovet av att planera läkemedelshanteringen under graviditet och postpartumperioden.” Yatham et al, 2005, pp 33 |
| 10. Sök medicinsk professionell rådgivning och/eller en andra åsikt vid diagnos av BD hos barn, på grund av kontroverserna på detta område. | ”Presentationen och diagnosen av BD hos barn och ungdomar förblir kontroversiell… diagnostiska kriterier för BD kanske inte tillämpas systematiskt i vissa kliniska miljöer”. Yatham et al, 2013, pp 19 |
| 11. Beskriver svårigheter vid behandling av snabbt cyklande BD. | ”Rapid cycling…is associated with greater severity of illness on a number of clinical measures” Yatham et al, 2005, pp 30 |
| ”The prophylactic use of lithium in rapid cycling patients has been discouraged for a long time based on the observation of insufficient acute and prophylactic efficacy in these patients” Grunze et al, 2013, pp 184 | |
| 12. Den optimala behandlingen för de flesta patienter med BD kommer att omfatta såväl psykologisk behandling som medicinering. | ”När de används som komplement till läkemedelsbehandling har psykosociala interventioner … visat betydande fördelar, både vid behandling av akuta depressiva episoder och även som långsiktig underhållsbehandling ….att tillhandahålla psykologiska behandlingar – och i synnerhet kortfattad psykoedukation, som har visat sig vara lika effektiv som KBT till mycket lägre kostnad – är en väsentlig aspekt av hanteringen av patienter med BD.” Yatham et al, 2013, s 4 |
| ”De primära långtidsbehandlingarna är farmakologiska, men psykologiska och psykosociala interventioner har en viktig roll att spela.” NCCMH, 2006, s 33 | |
| 13. Anger att de flesta patienter har stor nytta av behandling av sin BD. | ”The advent of these therapies, both drug and psychological, means that the majority of patients with this recurrent and disabling condition may be effectively treated” RANZCP, 2004, pp 299 |
Dataanalys
Descriptiv statistik användes för att sammanfatta resultaten av app-bedömningen. Pearson produkt-momentkorrelation utfördes för att undersöka sambanden mellan informationens omfattning och kvalitet och det genomsnittliga användarbetyget för en app. Mann-Whitney U-test utfördes för att undersöka skillnaderna i omfattning och informationskvalitet beroende på appens pris. Statistisk signifikans fastställdes till P<.05.
Resultat
Sökningar i appbutiker på Google Play och iOS identifierade 571 potentiella appar, varav 133 togs bort som dubbletter (identifierades på samma plattform genom mer än en sökterm). Av de återstående 438 apparna uppfyllde 82 inkluderingskriterierna (se multimediebilaga 1 för en lista över inkluderade appar). Närmare uppgifter om hur apparna inkluderades och exkluderades finns i figur 1.
Beskrivning
Tillgänglighet
Av de 82 inkluderade apparna fanns 59 tillgängliga på Android-plattformen, 23 fanns tillgängliga på iOS-enheter och tio hade versioner för båda plattformarna. Vid granskning av kostnaderna var 49 appar gratis, och medianpriset för betalda appar var 1,70 AU$, med ett lägsta pris på 0,99 AU$ och ett högsta pris på 16,99 AU$ (medelvärde 3,05 AU$). Över hälften (n=48) krävde ingen aktiv internetanslutning efter installationen, 20 skulle inte fungera utan internetanslutning och 14 behövde anslutning för vissa funktioner. Endast Google Play-butiken rapporterade antalet nedladdningar av varje app hittills, vilket anges med ett intervall. Medianantalet nedladdningar låg mellan 1 000 och 5 000 (information tillgänglig för 53 av apparna). Fjorton av dessa 53 appar hade installerats mindre än 100 gånger. Beskrivningarna i appbutiken för 28 appar visade att ett otillräckligt antal användare hade betygsatt appen under dess livstid för att ge ett genomsnittligt användarbetyg. Det genomsnittliga genomsnittliga användarbetyget för de återstående 54 apparna var 3,5 av 5 möjliga.
Primär funktion
I appbutikerna klassificerades appar för BD som hälsa och fitness (n=48), medicinska (n=15), livsstil (n=6), böcker (n=3), sociala (n=2) och underhållning (n=1), med genreinformation som var otillgänglig för sju appar. Trettioen appar gav skriftlig information om sjukdomen, och en använde animation för att öka medvetenheten. De återstående 50 apparna tillhandahöll verktyg för hantering av BD och omfattade tio screening- och bedömningstester, 35 appar för symtomövervakning, fyra diskussionsforum för samhällsstöd och en behandlingsapp. Inga appar utförde flera funktioner.
För 78 appar angavs appens funktion tydligt i beskrivningen i appbutiken. Appar med otydliga beskrivningar introducerade antingen sjukdomen utan att förklara appens roll, var otydliga mellan två olika funktioner eller gav information om en orelaterad app. Fyrtionio appar utvecklades för användning av patienter, med fyra appar särskilt utformade för vårdgivare, 14 för allmänheten och 15 för både patienter och vårdgivare. Enligt beskrivningarna i appbutikerna var inga appar utvecklade för en specifik klinisk BD-undergrupp.
Appkälla
Såvitt vi kan urskilja hade ingen av de 82 apparna som bedömdes varit föremål för forskningsutvärdering. Ingen app citerade publicerat material om appens genomförbarhet eller effektivitet, vare sig i appen eller i beskrivningen i appbutiken. Dessutom saknades Google Scholar-resultat vid en sökning på appnamn.
Majoriteten av apparna utvecklades av kommersiella leverantörer (n=48) eller privatpersoner (n=20), följt av institutioner (n=3), andra typer av leverantörer (n=6) inklusive, kliniska grupper och icke-vinstdrivande organisationer, och ospecificerat (n=5). Appleverantörens namn fanns med i 46 appar, varav 30 även innehöll kontaktuppgifter; åtta appar innehöll endast kontaktuppgifter till leverantören. En friskrivningsklausul som beskrev att appen inte ersatte konsultation med en läkare fanns i 23 av de 82 apparna, inklusive sju appar för screening och bedömning och åtta appar för information. Ett uttalande med information och kontaktuppgifter om krisresurser fanns endast i nio appar för BD. En fjärdedel av apparna (n=19) hade uppdaterats inom de senaste sex månaderna, och hälften av apparna hade uppdaterats inom de senaste 17 månaderna.
Privatliv och sekretess
Privatlivspolicy fanns tillgänglig, antingen i appen eller som en länk från beskrivningen i appbutiken, för 18 av de 82 apparna. Av de 50 appar som kunde registrera personuppgifter (appar för screening och bedömning, symtomövervakning, samhällsstöd och behandling) hade 12 en integritetspolicy. Ett konto eller lösenord krävdes för att få tillgång till dessa uppgifter för 19 av dessa appar.
Information
Översikt
Appar som innehöll information var mer lättillgängliga på Android-plattformen (n=29) jämfört med iOS-plattformen (n=3). Av de 32 appar som innehöll hälsoinformation presenterade sju allmänna hälsonyheter om olika tillstånd, inklusive BD, och ytterligare sex innehöll ingen sjukdomsspecifik information att bedöma. De återstående 19 informationsapparna bedömdes med avseende på omfattning och kvalitet.
Av dessa 19 appar innehöll alla informationsinnehåll i appen och fyra länkade direkt till ytterligare extern information. I samtliga fall hänvisades till externt material, men endast fyra angav källan till sin information i appen. Även om endast tre av apparna klassificerades som böcker i appbutikerna, visade bedömningen att 12 informationsappar var omarbetade e-böcker. Även om de inte citerades delade många samma innehåll i e-böcker, och nio appar hade samma informationsinnehåll som en annan app, men med skillnader i användargränssnittets layout, anslutningsmöjligheter eller ordalydelse.
Utveckling av psykoedukativ information om bipolär sjukdom
Utvecklingen av den psykoedukativa information som presenterades i apparna redovisas nedan (tabell 3). Totalt sett täckte apparna i genomsnitt fyra av de 11 påståendena om psykoedukation (SD 3,0). Två påståenden, om vikten av att följa behandlingen och att utveckla handlingsplaner som en vägledning för att hålla sig frisk, togs inte upp av någon app. Fem av apparna innehöll ingen BD-specifik psykoedukationsinformation i linje med bästa praxis, medan de mest omfattande apparna täckte sju påståenden (sju appar). Dessa sju appar var reproduktioner av samma innehåll, även om de inte var citerade.
| Tema | Appar som täcker ämnet, n (%) |
| 1. Fakta om BD:s karaktär. | 11 (58) |
| 2. Information om vanliga symtom i varje fas av sjukdomen. | 14 (74) |
| 3. Behandlingsalternativ för varje sjukdomsfas. | 5 (26) |
| 4. Följsamhet till behandling, abstinens och biverkningar. | 0 (0) |
| 5. Substansanvändning vid BD. | 8 (42) |
| 6. Identifiering av tidiga varningssignaler för episoder. | 7 (37) |
| 7. Stödnätverk och stödpersoners eller vårdgivares roll. | 8 (42) |
| 8. Rollen för en handlingsplan. | 0 (0) |
| 9. Betydelsen av rutiner. | 8 (42) |
| 10. Information om stresshantering och problemlösning. | 8 (42) |
| 11. Riskfaktorer/utlösande faktorer för episoder. | 3 (16) |
Kvalitet på BD-informationen: Överensstämmelse med evidensbaserad praxis
Av de 13 evidensbaserade uttalanden som extraherades från behandlingsriktlinjer för BD täcktes i genomsnitt två uttalanden av appar (SD 2,3; tabell 4). Endast tre appar tillhandahöll information som överensstämde med mer än tre riktlinjer och täckte fyra, sju och åtta uttalanden, och sex appar tog inte upp några uttalanden. Den app som omfattade sju påståenden bestod av 50 kapitel utan logisk struktur och upprepade information utan referenser. Den app som behandlade åtta påståenden innehöll däremot information som var strukturerad i sex kortfattade avsnitt och hänvisade till NHS Choices .
| Statement | Appar som täcker ämnet, n (%) | |
| 1. Initiering av ett atypiskt antipsykotikum och/eller en stämningsstabilisator för behandling av akut mani. | 3 (16) | |
| 2. Användning av ett atypiskt antipsykotikum eller en stämningsstabilisator, med eller utan ett antidepressivt medel, för behandling av bipolär depression. | 2 (11) | |
| 3. Antidepressiva subtyper tricykliska antidepressiva och SNRI är mer benägna att orsaka växling än SSRI. | 0 (0) | |
| 4. Litium, ett atypiskt antipsykotikum eller lamotrigin (där depressionen dominerar) för underhållsbehandling av BD. | 4 (21) | |
| 5. Ändra monoterapi eller använd kombinationsbehandling vid behandlingsresistens. | 1 (5) | |
| 6. Användning av ECT för behandlingsresistenta akuta symtom (särskilt depression, men även mani). | 9 (47) | |
| 7. Noggrann övervakning av blodnivåerna krävs när dessa korrelerar med behandlingssvar (t.ex. litium, valproat). | 2 (11) | |
| 8. Noggrann övervakning av potentiella fysiska komplikationer eller biverkningar av behandlingarna krävs (t.ex. njurar, sköldkörtel och kalcium med litium; glukos och lipider med antipsykotika). | 1 (5) | |
| 9. Kvinnor som informeras om att säkerställa att deras läkemedel är säkra att ta under amning och graviditet. | 1 (5) | |
| 10. Sök medicinsk professionell rådgivning och/eller en andra åsikt vid diagnos av BD hos barn, på grund av kontroverserna på detta område. | 1 (5) | |
| 11. Redogör för svårigheter vid behandling av snabbt cyklande BD. | 1 (5) | |
| 12. Optimal behandling för de flesta patienter med BD kommer att innefatta psykologisk behandling samt medicinering. | 10 (53) | |
| 13. De flesta patienter har stor nytta av behandling av sin BD. | 10 (53) |
Av de appar som gav information om BD innehöll fyra felaktig information, varav tre av dem gjorde en felaktig åtskillnad mellan de olika typerna av BD. Två innehöll kritiskt felaktig information; i den första föreslogs ”ta ett glas starksprit en timme före sänggåendet” (app-ID 404) för att hjälpa till att sova under en manisk episod. Den andra informerade felaktigt användarna om olika typer av BD och angav att BD var smittsamt ”kan ibland överföras till en annan släkting om de tillbringar för mycket tid med dig och lyssnar på ditt depressiva liv” (app ID 28).
Användarbedömningar
Varken omfattningen av den psykoedukativa informationen (r=-.11, P=.80) eller informationskvaliteten (r=-.02, P=.96) korrelerade signifikant med de genomsnittliga användarbedömningarna. Ett Mann-Whitney U-test visade inte heller någon signifikant skillnad i omfattning (U=30,5, Z=-1,2, P=.22) eller kvalitet (U=42,5, Z=-.21, P=.83) mellan kostnadsfria och betalda appar.
Verktyg
Screening och bedömning
Tio appar erbjöd självskattningar för att screena för BD, varav tre var för barn. Endast tre angav testets källa, varav två använde ett validerat screeningmått (M3-checklistan) . Ytterligare två appar använde Mood Disorder Questionnaire utan angivande. Totalt sett använde endast fyra av de tio screeningapparna validerade mått, och sex av testerna screenade endast för maniska symtom.
Av de appar som frågade om symtom på depression hade tre av dem ett meddelande om omsorgsplikt i slutet av testet, där användaren hänvisades till kliniskt stöd om frågor om självmordstankar besvarades positivt. När användaren informerades om att de hade screenats positivt för BD rekommenderade åtta appar att besöka sjukvårdspersonal, och två hade möjlighet för användaren att dela resultatet på sociala medier.
Symptomövervakning
Totalt var 35 appar verktyg för symtomövervakning, som syftar till att hjälpa användarna att spåra symtomen på sin BD. Antalet appar som övervakar humör, medicinering, sömn och andra symtom visas i tabell 5. En humörskala utformad för BD definierades som en kontinuerlig skala med ”deprimerad” och ”manisk” som ytterligheter. Andra skalor som användes för att övervaka humöret omfattade användning av olika emoticons för att representera känslor (n=10), värdering av humöret på en generisk skala (n=8) eller att användarna fick välja från eller värdera en lista över humör (n=4). Trettio appar övervakade faktorer som vanligtvis inte ingår i etablerade humördiagram, med energinivåer och ångest som de vanligaste tilläggen. Dessa spårningsalternativ kunde anpassas i nio appar, vilket gjorde det möjligt för användarna att övervaka faktorer som var särskilt relevanta för deras humörtillstånd. Allmän anpassning av andra funktioner som estetik, profiler och datarapporter var möjlig i 21 appar.
| Faktorer som övervakas | n (%) |
| Mood | 34 (97) |
| Mood på en skala som utformats för BD | 12. (34) |
| Medicinering | 15 (43) |
| Sömn | 17 (49) |
| Funktion | 3 (9) |
| Sektion för fri-anteckningar | 32 (91) |
| Mixade episoder eller humörbyten | 2 (6) |
| Menstruation | 5 (14) |
| Andra | 30 (86) |
Alarmsignaler som påminner användarna om att hålla koll på sitt humör fanns i 22 av de 35 övervakningsapparna. Av dessa lät 13 användarna ange en tidpunkt för påminnelse, sex bad användarna ange hur många gånger per dag de skulle bli påminda, och tre hade alternativ för båda. Under en provtagningsperiod på tre dagar misslyckades sju appar med att meddela användaren enligt anvisningarna.
Ingen av de 35 övervakningsapparna hade en varning för omsorgsplikt, det vill säga ett meddelande som föreslår att användaren ska kontakta en vårdgivare. Detta testades genom att logga tre på varandra följande dagar med allvarligt deprimerat humör och ange självmordstankar i fritextanteckningar. Inmatade övervakningsdata presenterades grafiskt av 30 appar, kunde exporteras från 20 appar och delades via sociala medier av sju appar. Säkerhetskopiering av personliga övervakningsdata fanns endast i sex appar. Ingen app använde smarttelefonens sensorfunktioner för att förbättra övervakningsdata utöver vad som är möjligt med resurser med papper och penna, eller som ett försök att validera subjektiv humörrapportering med objektiva data.
Behandling
Det fanns bara en behandlingsapp, som levererade en KBT-intervention, även om den inte hade utvecklats specifikt för BD. En analys av behandlingsinnehållet mot gemensamma behandlingsegenskaper för KBT, IPSRT och FFT bekräftade att appen var baserad på KBT-principer, med tre av de sex KBT-punkterna som stöddes, och ingen relaterade till andra terapier. Källan eller evidensbasen för den KBT som presenterades i appen refererades dock inte.
Samhällsstöd
Fyra samhällsappar gav användarna tillgång till BD-orienterade diskussionsforum, där medlemmarna sökte information och stöd. Appgemenskaperna var för konsumenter och familj/vårdnadshavare och möjliggjorde kommunikation via foruminlägg och privata meddelanden. Webbplatsägare för varje app övervakade kommunikationen via foruminlägg.
Diskussion
Principiella slutsatser och jämförelse med tidigare arbete
Denna bedömning av appar för BD visar att de flesta för närvarande tillgängliga appar inte hänvisar till riktlinjer för klinisk praxis, standardiserad psykoedukationsinformation eller etablerade verktyg för självhantering. Appar fanns tillgängliga för en mängd olika användningsområden, bland annat information om störningar (38 %) och hanteringsverktyg som screening och bedömning (12 %), symtomövervakning (43 %) och samhällsstöd (5 %). Intressant nog var det ingen app som kombinerade dessa funktioner för att tillhandahålla både information och verktyg för egenhantering. Även om alla utvärderade appar nämnde BD i sin beskrivning i appbutiken visade innehållsutvärderingen dessutom att få av dem hade utformats specifikt för sjukdomen. Till exempel tillhandahöll endast en tredjedel av apparna för humörövervakning en BD-specifik humörskala, och de återstående apparna använde skalor som var otillräckliga för populationen. Dessutom tillhandahöll endast hälften av de appar som hävdade att de gav information om BD faktiskt störningsspecifik information som kunde bedömas med avseende på omfattning och kvalitet.
Det är nedslående att de appar som gav BD-specifik information i låg grad följde kriterierna för kvalitetsbedömning, och att de varken tog upp de viktigaste områdena för psykoedukation på ett heltäckande sätt eller stödde evidensbaserade riktlinjer för praxis. Den app som korrekt tog upp flest kriterier för behandlingsriktlinjer var Your MD’s Symptom Checker (app ID 39), som hänvisade till NHS Choices , och som presenterade information kortfattat och sammanhängande (endast BD-information bedömdes). Sammantaget var resultaten för fullständighet och kvalitet låga och korrelerade inte med de genomsnittliga användarbetygen, vilket bekräftar att en apps popularitet inte är en korrekt måttstock för dess innehåll. Eftersom endast en tredjedel av informationsapparna anger sin informationskälla förvägras användarna dock annan viktig information för att kunna göra välgrundade bedömningar om en apps robusthet och trovärdighet.
Appar som erbjöd verktyg för att hjälpa till med hanteringen av BD var också inkonsekventa i kvalitet. Få appar för screening och bedömning angav testets källa. Dessutom visade en Google-sökning av varje apps bedömningsfrågor att mindre än hälften använde validerade screeningmått. Endast en behandlingsapp ingick i granskningen, och även om den täckte hälften av KBT-behandlingsområdena var den inte särskilt utformad för behoven hos personer med BD. Symptomövervakning var det vanligaste självhanteringsverktyget som erbjöds av appar. Endast en tredjedel lät dock användarna spåra alla tre symtom som är standard i traditionella övervakningsverktyg: humör, sömn och medicinering. Den höga andelen övervakningsappar som inte hade någon meddelande- eller varningsfunktion för att påminna användarna om att mata in dagliga humördata var oväntad. Eftersom möjligheten att påminna användarna om att slutföra övervakningen på plats är en stor fördel med denna teknik är det förvånande att mer än en tredjedel av övervakningsapparna inte utnyttjade denna funktion, och ytterligare sju inte såg till att funktionen fungerade som avsett. Det var också ett oväntat resultat att ingen app för symtomövervakning använde smarttelefonens sensorer för att komplettera de övervakningsdata som användaren matar in. Torous et al fann att alla publicerade artiklar om appar för bipolär sjukdom fokuserade på användningen av passiv sensoraktiverad datainsamling med kompletterande eller ingen användarinmatning. Detta är ytterligare ett exempel på den bristande kopplingen mellan ny forskning på detta område och de appar som för närvarande finns tillgängliga för denna sjukdom.
Dessa resultat stämmer överens med resultaten från utvärderingar av appar inom andra hälsovårdsområden. Tyvärr undersöker många av dessa granskningar kvaliteten med hjälp av den information som ges i beskrivningen i appbutiken snarare än att bedöma appens innehåll mot evidensbaserade kliniska riktlinjer . De som dock bedömer innehållet har funnit ett lika lågt stöd för kvalitetskriterierna. Huckvale et al. bedömde information om astma mot evidensbaserade riktlinjer för astmabehandling och rapporterade att endast 32 % av apparna citerade den mest godkända riktlinjen. En liknande låg överensstämmelse med riktlinjerna konstaterades i en granskning av appar för rökavvänjning . En nyligen genomförd granskning av depressionsappar bedömde inte innehållet, men den belyste en annan svårighet som användare av hälsoappar ställs inför. Shen et al rapporterade att en sökning på depression i de fem största appbutikerna gav tre gånger fler icke-relaterade appar än depressionsappar . I den aktuella studien uteslöts 78 % av apparna på grund av att de inte var relaterade till BD eller inte hade ett BD-specifikt syfte. Detta tyder på att kvaliteten på en app inte är den enda utmaning som konsumenterna står inför när de ska hitta lämpliga appar, eftersom irrelevanta alternativ dominerar sökresultaten. Tillsammans tyder dessa resultat på att resultaten i den aktuella studien återspeglar ett bredare problem med apparnas tillgänglighet och kvalitet för olika hälsotillstånd.
Frånvarande integritetsskyddspolicy som gjordes tillgänglig för appanvändare var ett annat område där appar som utvecklats för BD inte nådde upp till de optimala standarderna, vilket sällan beaktas. I en nyligen genomförd genomgång av Dehling et al av informationssäkerhet och sekretess i mobila hälsoappar karakteriserades appar som hade tillgång till information om psykisk hälsa som högkänsliga . I granskningen identifierades hälsomonitorer, tester av hälsotillståndet, behandlingspåminnelser och hälsoregister, som inkluderar verktyg för sjukdomshantering, som de högsta riskerna för integritet och säkerhet . Endast en fjärdedel av de bedömda BD-självhanteringsverktygen, som skulle falla in i ovanstående kategorier, innehöll dock ett uttalande om hur uppgifterna skulle skyddas, lagras och delas. Sunyaev et al rapporterade en liknande avsaknad av tillgänglighet till sekretesspolicy för mHealth. Deras bedömning av hälsoappar visade att endast 30,5 % tillhandahöll en integritetspolicy, varav två tredjedelar inte tog upp appen specifikt . Detta utgör en problematisk brist på transparent rapportering om hur appar hanterar personliga och psykiska hälsorelaterade uppgifter. I takt med att användningen av appar inom hälso- och sjukvården blir allt vanligare, kommer frågan om skydd av personuppgifter att fortsätta att öka i relevans, eftersom integritet och säkerhet alltid är en viktig fråga för användarna . Det är därför dags att se till att det finns strukturer för att hantera integritet och säkerhet.
Medan appar bad användarna att ange personliga hälsouppgifter var det mycket få som reagerade på indikationer på att användarna mådde dåligt. Faktum är att endast tre appar reagerade på att användarna uppgav allvarliga extrema humörsvängningar eller självmordstankar. Huckvale et al. noterade också en brist på svar på svårighetsgraden av registrerade symtom i verktyg för astmahantering. Även om både psykoedukation och kliniska riktlinjer betonar vikten av förmågan att identifiera och reagera på indikationer på humörförändringar var det få appar som hjälpte användarna genom att informera dem om sådana förändringar. Denna identifiering av och reaktion på indikatorer på förändringar i humöret utgör grunden för handlingsplaner eller planer för att hålla sig frisk. Handlingsplaner är ett vanligt inslag i psykoedukation och kombinerar information om tidiga varningssignaler och faktorer som kan förbättra dem i en plan som syftar till att förhindra episodåterfall. Handlingsplaner är också ett vanligt verktyg för självförvaltning som används av personer med BD för att hålla sig välmående. En kohort av personer som inte hade upplevt en episod av BD på mer än två år intervjuades om sina strategier för att hålla sig välmående . Alla deltagare diskuterade vikten av en skräddarsydd och reviderad plan för att hålla sig frisk, som identifierade utlösande faktorer och tidiga varningssignaler och utsåg strategier för att ingripa. Ingen informationsapp nämnde dock handlingsplaner och inga självhanteringsverktyg hjälpte användarna att ta fram en handlingsplan. Tillsammans med bristen på respons på användarinput utgör detta en missad möjlighet att underlätta viktiga självförvaltningsmetoder med hjälp av mobilteknik.
Begränsningar
Den aktuella studien är inte utan begränsningar. En möjlig begränsning är att de appar som bedömdes var de som fanns tillgängliga via de australiensiska appbutikerna Google Play och iOS, och tillgången till appar kan skilja sig åt globalt. Detta kan påverka resultatens generaliserbarhet till appar som är tillgängliga på andra platser. En sökning i de australiska, brittiska och amerikanska iTunes-appbutikerna med den primära söktermen ”bipolär” visade dock att resultaten var anmärkningsvärt jämförbara. Totalt fanns 97 % av apparna tillgängliga i alla tre regionerna, med endast tre appar som enbart fanns tillgängliga i den amerikanska butiken. Därför verkar appar vara allmänt tillgängliga, åtminstone i engelskspråkiga länder, och den här granskningen ger en representativ översikt över de appar som finns tillgängliga internationellt. En andra möjlig begränsning är att även om den här studien är ny i det avseendet att den, såvitt vi vet, ger den första bedömningen av appar för BD med avseende på kliniska riktlinjer, psykoedukationsprinciper och verktyg för självförvaltning, så gäller detta en ögonblicksbild av de appar som var tillgängliga när sökningen utfördes i juli 2014. I och med den föränderliga karaktären hos appbutikerna Google Play och iOS kommer marknaden för appar för BD att skilja sig åt vid publiceringstillfället.
Slutsatser
Med den exponentiella ökningen av användningen av smarttelefoner har det funnits ett ökat intresse för användningen av appar för informationsspridning och sjukdomshantering. Resultaten av denna studie belyser dock viktiga brister i det nuvarande utbudet på app-marknaden för BD, vilket tyder på att appar utvecklas oberoende av forskningsdata och utan hänvisning till kliniska riktlinjer för bästa praxis. Dessa resultat tyder på att kliniker som vill rekommendera appar för att komplettera behandlingen bör vara försiktiga vid valet av appar och att beslutsfattare och forskarsamhället måste överväga sätt att säkerställa apparnas kvalitet. Det finns en möjlighet för forskningen om psykisk hälsa att utveckla evidensbaserade mobilinterventioner av hög kvalitet som underlättar hanteringen av BD. Eftersom forskning och teknik för närvarande rör sig i olika hastigheter behövs nya ramar för mobil forskning om psykisk hälsa för att förhindra en fördröjning av tillgängligheten och för att se till att evidensbaserade appar är tillgängliga för konsumenterna.