Introduktion
För närvarande varierar mortaliteten på sjukhus för patienter som opereras för akut aortadissektion av typ A (AAAD) mellan 5 % och 20 % beroende på olika centra.1-10 Samma dödlighet som rapporterats under det senaste decenniet i Argentina varierade dock mellan 28,2 % och 31,0 %.11-13 Trots att man förväntade sig att förbättringar av kirurgiska tekniker och perfusionstekniker under det senaste decenniet skulle kunna påverka de lokala resultaten gynnsamt, rapporterade ett nytt argentinskt register nyligen en operativ dödlighet på 57 % hos 62 patienter som genomgick kirurgi för AAAD mellan 2011 och 2016.14 Eftersom AAAD är ett akut tillstånd med hög dödlighet om operationen fördröjs,1 kan de dåliga lokala resultaten motiveras av den genomsnittliga tidsfördröjningen mellan diagnos och operation, som vanligtvis varierar mellan 20 och 24 timmar.13,14 Andra preoperativa faktorer har beskrivits för att förutsäga dödligheten hos kirurgiskt behandlade AAAD-patienter, inklusive högre ålder (odds ratio (OR)=1,12), komatöst tillstånd (OR=3,50), chock/tamponad (OR=3.74), hjärt- och lungräddning (OR=3,75), myokardiell (OR=5,48) eller neurologisk ischemi (OR=6,64), ett högre antal malperfunderade organ (OR för två organ=2,44; OR för mer än två organ=3,39) och längre operationstider.1,2,10 Förekomsten av dessa prognostiska variabler kan också bero på tidsfördröjningen till operation. Dessutom kan dessa faktorer inte bara vara förknippade med mortalitet, utan också med förekomsten av nytt permanent neurologiskt underskott, vilket anses vara den viktigaste allvarliga komplikationen efter AAAD-kirurgi.6
En del forskning på senare tid har fokuserat på effekten av kirurgisk erfarenhet på utfallet av AAAD-kirurgi.6 Den här studien visade att patienter som opererades av erfarna kirurger från aortateam hade bättre utfall och fördelarna med dessa aortateam tycktes bero på bättre kanyl- och perfusionshantering och kanske även på kortare operationstider. Dessutom visade en japansk studie som utforskade inlärningskurvan för aortadissektionskirurgi med hjälp av riskjusterad kumulativ summanalys att det inte förekom några överdrivna dödsfall från och med det sjunde fallet och därefter.15 Med utgångspunkt i dessa studier bör genomförandet av multidisciplinära program för thorakal aortakirurgi för att standardisera och centralisera AAAD-behandlingen bidra till att förbättra de lokala resultaten.16
Syftet med den här studien var att presentera de aktuella resultaten på sjukhus och överlevnaden på medellång sikt av AAAD-kirurgi som utförts av en grupp dedikerade thorakala aortakirurger med hög volym vid ett universitetssjukhus i Argentina.
Metoder
En retrospektiv analys av prospektivt insamlade data (ambispektiv design) under en sexårsperiod (2011-2016) utfördes på en konsekutiv serie av 53 vuxna patienter som genomgick akut hjärtkirurgi för AAAD vid Buenos Aires universitetssjukhus i Argentina och dess tillhörande kliniker. Data bestående av 45 variabler inklusive demografi, historia, fysiska fynd, bildundersökningar, kirurgiska förfaranden och kliniska resultat registrerades på ett standardiserat formulär. Diagnosen aortadissektion baserades på kliniska uppgifter och på resultaten av bildundersökningar (lungröntgen, aortogram, datortomografi, magnetresonanstomografi och/eller transtorakal eller transesofageal ekokardiografi). Patienter med diagnosen aortadissektion som varade högst två veckor ingick i studien, och personer med kronisk eller traumatisk aortadissektion uteslöts. Större morbiditet, särskilt nytt neurologiskt underskott, operativ dödlighet och överlevnad på medellång sikt bedömdes. EuroSCORE II användes för att beräkna den förväntade operativa dödligheten, och förhållandet mellan observerad och förväntad dödlighet fastställdes. Postoperativ uppföljning genomfördes genom telefonintervjuer eller personlig undersökning för att bedöma resultaten på medellång sikt. I det här fallet var slutpunkten all orsaksmortalitet på medellång sikt.
Elektiva och icke-elektiva thorakala aortaoperationer utfördes huvudsakligen av två huvudkirurger (R.A.B. och M.R.). Under de senaste 6 åren har 127 öppna proximala thorakala aortakirurgiska operationer (aorta ascendens, aortikarot och/eller aortabågsbyte) utförts på totalt 2158 hjärtkirurgiska operationer.
Alla operationer utfördes genom median sternotomi med invasiv hemodynamisk övervakning och retrograd perfusion via vänster eller höger lårartär. Antegrad perfusion via höger axillarartär användes när femoralartären var olämplig för kanylering. Preoperativt hydrokortison (1 g intravenöst) gavs till alla patienter för farmakologisk neuroprotektion. Standardoperationen omfattade resuspension av aortaklaffen med suprakoronar ascenderande aortaersättning och så småningom halvbågeersättning. Aortarotsbyte eller byte av ascenderande aorta plus aortaklaffbyte utfördes selektivt vid aneurysm i aortakroppen, inneboende aortaklaffpatologi som inte går att reparera eller vid omfattande förstörelse av intima i aortakroppen till följd av dissektionsprocessen. Vid omfattande förstörelse av intima i den distala änden av den stigande aorta, eller för att utföra en halvbågsreparation, genomfördes den öppna distala anastomosen under en period av djupt hypotermiskt cirkulationsstillestånd. I dessa fall kyldes patienterna tills nasofaryngealtemperaturen var under 18 °C.
Denna studie godkändes av den institutionella granskningsnämnden och behovet av individuellt patientmedgivande upphävdes. För att utföra statistisk analys uttrycktes kontinuerliga variabler som medelvärde och standardavvikelse (SD) eller standardfel (SE) och kategoriska variabler som antal och procent utan decimaler, eftersom urvalsstorleken var mindre än 100. Kolmogorov-Smirnovs test för god överensstämmelse användes för att analysera normalfördelningar. Univariat jämförelse av dikotoma variabler utfördes med hjälp av χ2-testet och oddskvot (OR) med tillhörande 95 % konfidensintervall (95 % CI). Tvåsidigt Fisher’s exakta test användes när de förväntade cellvärdena var lägre än 5. Kvoten mellan observerad och förväntad dödlighet beräknades och utvärderades med hjälp av χ2-testet. Tidsrelaterad överlevnadssannolikhet bedömdes med Kaplan-Meier-metoden. Statistiska analyser utfördes med hjälp av SPSS Statistics for Windows, version 17.0. Chicago, SPSS Inc. Ett tvåsvansat p-värde ≤0,05 ansågs statistiskt signifikant.
Resultat
Mellan januari 2011 och december 2016 genomgick 53 patienter kirurgisk reparation för AAAD vid vår institution. Medelåldern var 65 (SE 1,79) år, och 66 % (n=35) var män.
Baseline kohortkarakteristika visas i (tabell 1), och operativa förfaranden presenteras i (tabell 2). Under sexårsperioden utfördes i genomsnitt 8,8 AAAD-reparationer per år. Den genomsnittliga tiden för extrakorporeal cirkulation var 86 (SE 3,57)min och den genomsnittliga tiden för aortakorsningsklampan var 48 (SE 2,06)min. Tjugotre procent av patienterna (n=12) genomgick reparation med öppna distala anastomoser och hypotermiskt cirkulationsstillestånd, med en genomsnittlig cirkulationsstilleståndstid på 12 (SE 0,87)min.
Baslinjemässiga egenskaper hos befolkningen (n=53).
| Variabel | Antal (%) eller medelvärde±SD |
|---|---|
| Hypertoni | 24 (45) |
| Hyperlipidemi | 9 (17) |
| Diabetes | 6 (11) |
| Kronisk obstruktiv lungsjukdom | 2 (4) |
| Koronär artärsjukdom | 3 (6) |
| Prevention av aortakirurgi | 4 (8) |
| Grundläggande kreatininclearance | 82±40ml/min |
| Kreatininclearance ml/min | 4 (8) |
| Vänsterkammarens ejektionsfraktion | 57±11% |
| Stroke | 2 (4) |
| Måttlig/svår aortisk regurgitation | 37 (70) |
| Migrerande Bröstsmärta | 15 (28) |
| Att det finns pulsunderskott | 5 (9) |
| ECG-infarkt, nya Q-vågor, eller ischemi | 6 (11) |
| Shock/tamponad/ruptur | 8 (15) |
| Perifer eller organisk malperfusion | 7 (13) |
| Förväntad dödlighet (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: standardavvikelse.
Operativa förfaranden för kirurgisk behandling av akut aorta av typ A.
| Förfarande | Antal (%) |
|---|---|
| Aortisk aortakirurgi | 40 (75) |
| Aortikarotabyte | 13 (25) |
| Rottyp | |
| Bentallteknik | 4 (8) |
| Cabrol-teknik | 9 (17) |
| Hemi-Arch replacement | 3 (6) |
| Aortic valve resuspension | 25 (47) |
| Aortic valve replacement | 7 (13) |
| Begynnande ingrepp | |
| Koronar bypassoperation | 3 (6) |
Aortadissektion (n=53).
Den totala dödligheten på sjukhuset var 17 % (n=9) och var statistiskt likvärdig med den förväntade operativa dödligheten på 21 % (observerad till förväntad dödlighetskvot 0,81; p=0,620). Två patienter (4 %) hade haft en stroke före operationen och nya neurologiska brister uppträdde postoperativt i 6 % av fallen (n=3). Den observerade större postoperativa morbiditeten var 42 % (n=22) (tabell 3). Hos patienter med AAAD komplicerad med ruptur eller malperfusion (n=15) var mortaliteten på sjukhuset 33 % (n=5), medan mortaliteten hos icke-komplicerade dissektioner (n=38) var 11 % (n=4) (OR=4,3, 95 % KI 0,96-18,9, p=0,097). I alla fall av komplicerad AAAD inträffade dödsfall inom 24 timmar postoperativt. Orsaker till dödsfall på sjukhus vid komplicerade dissektioner var bland annat en hjärtinfarkt, en ventrikulär arytmi, en ny aortaruptur och två fall av låg hjärtminutvolym/chock. Dödsorsaker för okomplicerade dissektioner inträffade fram till den 7:e postoperativa dagen och omfattade en stroke, en mesenterisk ischemi, en sen hjärttamponad och två fall av låg hjärtminutvolym/chock.
Större postoperativa komplikationer efter operation för akut typ A.
| Komplikation | Antal (%) |
|---|---|
| Operation för blödning | 2 (4) |
| Djup infektion i sternalsår | 1 (2) |
| Låg-output syndrome | 2 (4) |
| Myokardinfarkt | 1 (2) |
| Långvarig ventilation (>24h) | 7 (13) |
| Trakeostomi | 4 (8) |
| Slaganfall (nytt neurologiskt underskott som varar >72h) | 3 (6) |
| De novo dialys | 1 (2) |
| Perifer kärlkärlkärlkärlkärlkärlkärlkärlkärlkärlek | 1 (2) |
| 30-dag/in sjukhus död | 9 (17) |
Aortadissektion (n=53).
Midtidsresultat erhölls för 36 av de 44 patienter (82 %) som överlevde operationen. Den kumulativa överlevnadssannolikheten för dödsfall av alla orsaker var 0,711 (SE 0,074), med en genomsnittlig uppföljningsperiod på 49,2 (SE 5,0) månader. Den kumulativa överlevnadssannolikheten för de som överlevde på sjukhus var 0,903 (SE 0,053), med en genomsnittlig uppföljningsperiod på 62,5 (SE 3,6) månader.
Diskussion
Trots förbättrade kirurgiska strategier för behandling av AAAD förblir mortaliteten på sjukhus hög, och ett betydande antal patienter som överlever lider ofta av invalidiserande neurologiska följdsjukdomar. Även om dödligheten på sjukhus i den aktuella serien av operationer som utfördes av ett specialiserat aortateam var betydligt lägre än tidigare rapporterade uppgifter från Argentina krävs ytterligare förbättringar i den lokala miljön för att nå internationell standard. Dessutom visade sig våra resultat vara betydligt sämre när man jämförde komplicerad kontra okomplicerad AAAD. I detta avseende rapporterades att dödligheten på sjukhus var högre hos patienter med malperfusion än hos patienter utan malperfusion (30,5 % jämfört med 6,2 %).17,18 IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) identifierade också tidigare aortaklaffbyte, ischemi i extremiteterna, hypotoni och chock/tamponad som oberoende prediktorer för dödsfall, och dessa instabila patienter uppvisade en dödlighet på sjukhus på upp till 31,4 % jämfört med 16,7 % för stabila patienter.19,20 Sjuttiotvå procent av våra patienter diagnostiserades som stabila patienter; med IRAD-resultaten som standard skulle vår population då ha en förväntad dödlighet på cirka 10 %, vilket är betydligt lägre än vår observerade dödlighet på sjukhus (17 %). I en tidigare lokal studie12 presenterade 27 % av AAAD-patienterna lem-/mesenterisk ischemi eller chock; mortaliteten för dessa komplicerade fall rapporterades dock inte. I det lokala RADAR13-registret fann man att 18 % av AAAD-patienterna uppvisade perifer ischemi eller chock, medan dödligheten på sjukhuset uppgick till 66 % hos patienter med hypotoni eller chock/tamponad jämfört med 28 % för okomplicerade fall. I den nyligen genomförda studien av D’ Imperio et al.14 i Argentina kan den höga dödligheten förklaras av att ungefär hälften av AAAD-patienterna uppvisade ischemisk visceral involvering av minst ett organ.
Det stämmer att de gradvisa förbättringarna av utfallet bör lösas genom att samtidigt inrikta sig på AAAD-problemen i varje prehospitalt och hospitalt skede, framför allt genom att undvika fördröjd diagnos och behandling17,21; men också att bättre utbildade aortakirurgiska team kommer att erbjuda patienterna de bästa möjligheterna. Resultaten av proximala aortaoperationer förbättras när de utförs av centra med hög volym och kirurger med hög volym.22 Knipp et al.23 definierade centra med hög volym som centra som utförde mer än 2,5 AAAD-kirurgiska reparationer per år; I en uppdaterad studie uppnåddes dock den lägsta operativa dödligheten i centra som utförde fler än 13 aortadissektionsreparationer per år (även om både typ A- och typ B-reparationer ingick i denna analys).24 Kirurgspecifik procedurvolym var också relaterad till resultaten. Andersen et al.16 visade att den kirurgspecifika dödligheten varierade från 20 % till 67 % för kirurger med en genomsnittlig årlig procedurvolym på 2,0 AAAD-reparationer/år, 8,3 % för kirurger med en genomsnittlig volym på 4,0 reparationer/år och 1,7 % för dem som utförde 9,7 reparationer/år. I vår serie var dödligheten 17 %, med i genomsnitt 4,4 reparationer per år och kirurg. Även om denna dödlighet fortfarande är hög enligt internationell standard var den betydligt lägre än tidigare publicerade resultat i Argentina. Genomförandet av ett multidisciplinärt thorakal aortakirurgiskt program för att standardisera och centralisera vården av patienter som genomgår AAAD-reparation kan vara en potentiell lösning för denna utmanande sjukdom i den lokala miljön.
Enligt internationell forskning varierar 5-årsöverlevnaden efter AAAD-kirurgi mellan 55 % och 85 %,10,16 vilket stämmer överens med våra resultat. Två andra lokala argentinska studier rapporterade dock medeltidsöverlevnad endast för överlevare på sjukhus, vilket genererade en inklusionsbias. Den rapporterade överlevnaden i dessa studier varierade mellan 73 % och 80 %, jämfört med 91,3 % i den aktuella serien när dödligheten på sjukhuset exkluderades.
Nytt permanent neurologiskt underskott betraktas som ett viktigt morbiditetsutfall, och att undvika det bör betraktas som ett värdefullt mål att uppnå.6 Postoperativa allvarliga neurologiska komplikationer (koma, hjärninfarkt, hemipares/plegi, parapares/plegi) efter AAAD-kirurgi förekommer hos 2,7-25,4 % av patienterna,6,9,25-28 vilket har en negativ inverkan på överlevnaden på sjukhus och på lång sikt (OR=14).28 I vår serie uppvisade 6 % av patienterna nya neurologiska huvudskador. För närvarande är den optimala hjärnskyddsstrategin att använda under AAAD-kirurgi kontroversiell. Kompletterande antegrad cerebral perfusion via höger axillarartär har rekommenderats som den föredragna hjärnskyddsstrategin vid cirkulationsstillestånd,16,28 men det finns ingen konsensus för andra situationer.29 Information som ges av neuromonitorering skulle kunna hjälpa det kirurgiska teamet att gå vidare i tid för att förhindra neurologiska skador. Till exempel är elektroencefalografisk övervakning, nära-infraröd spektroskopi och transkraniell doppler icke-invasiva metoder som kan upptäcka förekomst av emboli och betydande minskning av regional cerebral syremättnad och blodflöde, händelser som är förknippade med sämre neurologiskt utfall.30 Dessutom är syreavmattning i jugularbulben en riskfaktor för postoperativ neurokognitiv dysfunktion.31
Kort sagt bör tidpunkten och snabbheten vid operationen, standardiseringen av den operativa tekniken, användningen av strategier för cerebralt skydd och kirurgens expertis baserad på utbildning med hög volym betraktas som de viktigaste områdena för förbättringar av AAAD-behandlingen.
Vissa begränsningar i den här studien bör erkännas. För det första kan minskningen av den operativa dödligheten jämfört med andra lokala centra delvis bero på operation av patienter med lägre risk. Icke desto mindre varierade medelåldern för patienter som genomgick operation i tidigare argentinska rapporter mellan 52 och 63 år11-14; medan den aktuella serien var i genomsnitt 65 år. För det andra jämfördes denna serie inte med egna historiska kontroller. Slutligen kan det vidare finnas en selektionsbias med avseende på patienter som avled före operationen.
Slutsats
Slutsatsen är att även om de nuvarande resultaten är långt ifrån idealiska internationella resultat, var AAAD vid vår institution förknippad med nuvarande acceptabel operativ mortalitetsrisk och tillfredsställande överlevnad på medellång sikt jämfört med tidigare lokala studier. Trots detta var mortaliteten vid komplicerad AAAD tre gånger högre än hos patienter som presenterades utan chock eller malperfusion. Förutom dödligheten på sjukhuset måste förekomsten av nya permanenta neurologiska brister efter operationen betraktas som den mest förödande komplikationen som måste undvikas. Framtida åtgärder för att minska neurologiska skador bör omfatta neuromonitorering och kompletterande antegrad cerebral perfusion via höger axillarartär under cirkulationsstillestånd med djup hypotermi. Patientcentrerad vård i remitterande aortacentra med kirurgi utförd av specialiserade team bör uppmuntras för att förbättra de kirurgiska resultaten vid akut aortadissektionskirurgi i Argentina.
Finansiering
Inget stöd av något slag erhölls för att genomföra den här studien/artikeln.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar inga intressekonflikter.