Fall
En 65-årig man som bor på ett vårdhem skickas till akutmottagningen med produktiv hosta, feber och lågt blodtryck och får diagnosen samhällsförvärvad lunginflammation. Han har en historia av tobaksbruk, högt blodtryck och en stroke i höger mellersta hjärnartär. Hans laboratorier vid intagningen visar en hemoglobinnivå på 9,0 g/dL. Dagen efter intagningen har hans hypotoni försvunnit och han rapporterar att han känner sig mycket bättre efter två liter intravenös vätska och antibiotika. Hans hemoglobinnivå är dock 7,9 g/dl. Det finns inga tecken på blödning. Bör den här inlagda patienten transfunderas?
Översikt
När man ska ge en transfusion av röda blodkroppar är en klinisk fråga som sjukhusläkare ofta stöter på. Personer med akut blodförlust, kronisk blodförlust, anemi till följd av kronisk sjukdom och hemolytisk anemi ges ofta transfusioner. Sjukhusläkare som tjänstgör som konsulter kan bli tillfrågade om när de ska transfusionera patienter perioperativt.
Det uppskattas att upp till 25 % av de röda blodkroppar som transfunderas i USA är olämpliga.1-4 Många läkare transfunderar baserat på en siffra, snarare än på objektiva fynd. Överanvändning är vanlig på grund av den stora tillgången på röda blodkroppar, tron att komplikationer är sällsynta och en ogrundad rädsla för negativa resultat om en patient inte transfunderas.
Takykardi, lågt blodtryck och sjunkande syrgasmättnad är tecken som kliniker kan använda sig av när de fattar beslut om att transfundera. Elektrokardiografiska förändringar i samband med vävnadshypoxi kan förekomma vid en hemoglobinnivå <5 g/dL hos friska vuxna. Studier visar att mortalitet och morbiditet ökar snabbt vid nivåer <5,0 till 6,0 g/dL.5 För närvarande finns det inget diagnostiskt serologiskt test för vävnadshypoxi, vilket är den fysiologiska anledningen till att ge röda blodkroppar.
Transfusion av röda blodkroppar kan vara en livräddande behandling; det är dock inte ett godartat ingrepp. Det uppskattas att 10 % av transfusionsreaktionerna kommer att ha någon negativ händelse.6 Användning av röda blodkroppar utsätter patienterna för hemolytiska transfusionsreaktioner, infektioner och transfusionsrelaterad akut lungskada.7,8 Dessutom uppkommer onödiga ekonomiska kostnader och en knapp resurs avleds från andra patienter.
Sjukhusläkare bör kunna beskriva indikationerna för transfusion av röda blodkroppar och förstå bevisen för och emot dess användning. Läkare som förstår riskerna och fördelarna med användning av röda blodkroppar tenderar att transfusionera mindre blod än de som är mindre välinformerade. 9, 10
Granskning av data
Allmänt resultat: Trots den långa historien om transfusion av röda blodkroppar, som går tillbaka till 1818, då James Blundell framgångsrikt räddade en kvinna som förblödde efter en postpartumblödning, har det inte samlats mycket bevis för att transfusionen ska användas på rätt sätt. På 1980-talet väckte upptäckten av humant immunbristvirus oro för blodprodukternas säkerhet. Detta stimulerade forskning och en debatt om transfusion av röda blodkroppar, med en växande mängd litteratur som inte stöder transfusion efter en godtycklig utlösande faktor, till exempel ”10/30-regeln”, som hänvisade till 10 g/dL hemoglobin eller en hematokrit på 30 %.9
Observationsstudier har gett upphov till oro genom att koppla morbiditet och mortalitet till användning av röda blodkroppar. Bland 1 958 kirurgiska patienter som vägrade blodtransfusion av religiösa skäl fanns det en ökad dödlighet när hemoglobinnivåerna var <6,0 g/dL. Hemoglobinnivåer högre än 7,0 g/dL visade ingen ökad dödlighet.11 I en nyligen genomförd omfattande genomgång ingick 272 596 kirurgiska, traumatiska och intensivvårdspatienter i 45 observationsstudier. Översikten inkluderade studier med slutpunkter, inklusive dödlighet, infektioner, multiorgandysfunktionssyndrom och akut respiratoriskt nödsyndrom, och drog slutsatsen att transfusioner är förknippade med en högre risk för sjuklighet och dödlighet.12 (se figur 1, s. 20)
Högre infektionsfrekvenser i samband med transfusioner inträffade hos patienter med postoperativt trauma, akuta skador, gastrointestinal cancer som genomgick kirurgi, koronar bypass-kirurgi, höftkirurgi, brännskador, kritisk sjukdom och patienter som behövde respiratorisk ventilation. (se figur 2, s. 21)12 Den ökade infektionsrisken beror sannolikt på den tillfälliga depression av immunförsvaret som induceras av transfusion av röda blodkroppar. Längre sjukhusvistelser hos postoperativa kolorektalkirurgiska patienter och intensivvårdspatienter har förknippats med transfusioner.13
klicka för stor version
Figur 1: Sambandet mellan blodtransfusion och risken för dödsfall (oddskvot och 95 % konfidensintervall
En metaanalys av de få randomiserade kontrollerade studierna förordar en restriktiv användning av röda blodkroppar. Den övervägande delen av bevisen kommer från TRICC-studien (Transfusion Requirements in Critical Care).14 Denna randomiserade kontrollstudie på kritiskt sjuka medicinska och kirurgiska patienter visade att en restriktiv strategi (transfusionstrigger <7,0 g/dL) var lika effektiv som en liberal transfusionsstrategi (transfusionstrigger <10,0 g/dL). (se figur 3, s. 22) Faktum är att patienterna i den restriktiva armen i studien, som var mindre sjuka och under 55 år, hade en lägre dödlighet än de som transfunderades liberalt.15 Hittills finns det inga sjukhusbaserade randomiserade kontrollstudier som utvärderar utfallet för anemiska medicinska patienter som inte är på intensivvårdsavdelningen.
Detta bevismaterial har skapat ett växande samförstånd om att en restriktiv användning av blod resulterar i förbättrade patientutfall. Hos patienter utan kardiovaskulär sjukdom tyder bevisen på att de flesta patienter tolererar en hemoglobinnivå på 7,0 g/dL.5
Kardiella patienter
Experimentella och kliniska bevis tyder på att patienter med kardiovaskulära sjukdomar är mindre toleranta mot anemi. Patienter med kranskärlssjukdom löper större risk att få negativa resultat än patienter utan kranskärlssjukdom om de inte får en transfusion av röda blodkroppar11,16 .
klicka för stor version
Figur 2: Samband mellan blodtransfusion och risken för infektiösa komplikationer (oddskvot )
Myokardiet har ett högre syreuttagskvot jämfört med vävnadernas syreuttagskvot, vilket gör det mer känsligt för anemi.17,18 Förekomsten av hjärtsjukdom kan kräva ett högre tröskelvärde för att transfusionera blod; det exakta rekommenderade tröskelvärdet är dock fortfarande kontroversiellt. En restriktiv strategi för transfusion av röda blodkroppar (upprätthålla hemoglobinet mellan 7,0 g/dL och 9,0 g/dL) verkade vara säker hos de flesta kritiskt sjuka patienter med kardiovaskulär sjukdom.14
Data är mer motsägelsefulla för patienter med ett akut koronarsyndrom (ACS). I vissa studier har man funnit ökad mortalitet och i en annan har man dragit slutsatsen att ACS minskade med användning av röda blodkroppar.19-21 Ytterligare forskning behövs för att fastställa när röda blodkroppar ska ges till patienter med kranskärlssjukdom.
Gastrointestinal blödning
Beslutet om att transfusionera vid gastrointestinal (GI) blödning tar hänsyn till blödningens plats och etiologi, tillgången till behandlingar och risken för fortsatt blödning. När blodförlusten är kontrollerad måste ett beslut fattas om hur anemin ska behandlas. För närvarande har inga studier undersökt resultaten för patienter som fick respektive inte fick blod för en akut eller kronisk GI-blödning.
Ingen studie har dessutom genomförts för att avgränsa när man ska transfusionera patienter med kronisk GI-blodförlust. Studier av patienter med en akut GI-blödning och kardiovaskulär sjukdom har visat på en ökad dödlighet, men det är okänt om användningen av specifika transfusionsutlösare påverkar resultaten i denna grupp.
klicka för stor version
Figur 3: Kaplan-Meier-skattningar av överlevnad under de 30 dagarna efter intagningen på intensivvårdsavdelningen i grupperna med restriktiv och liberal strategi
För patienter med gastrointestinala blödningar anser experterna att användningen av röda blodkroppar bör styras av tillgängliga bevis. För patienter utan hjärtsjukdom krävs sällan transfusion av röda blodkroppar efter definitiv behandling och upphörande av blodförlusten om inte hemoglobinet är <7,0 g/dL.22
Tillbaka till fallet
Patienten som beskrivs i vårt fall bör inte transfunderas om han inte har kliniska tecken eller symtom på vävnadshypoxemi. En lämplig utredning av hans anemi bör inledas och, om en etiologi identifieras, tillämpas definitiv behandling eller intervention.
Bottom Line
Om det inte finns kliniska tecken på vävnadshypoxi, symtomatisk anemi eller ett hemoglobinvärde på <7,0 g/dL rekommenderas inte transfusion av röda blodkroppar, såvida inte patienten har en aktiv ACS eller en betydande underliggande kranskärlssjukdom. TH
Dr Dressler är biträdande programchef, biträdande professor i medicin, divisionen för allmän internmedicin, Emory University Hospital, Atlanta. Dr VanderEnde är biträdande professor i medicin, avdelningen för allmän internmedicin, Emory University Hospital, Atlanta.
4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. Mönster för blodanvändning i Connecticut. Transfusion. 1980;20(6):704-710.
5. Carson JL, Reynolds RC. På jakt efter transfusionströskeln. Hematology. 2005;10(Suppl 1):86-88.
6. Walker RH. Särskild rapport: Transfusionsrisker. Am J Clin Pathol. 1987;88(3):374-378.
7. Blajchman MA, Vamvakas EC. Den fortsatta risken för transfusionsöverförda infektioner. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.
8. Spiess BD. Transfusionsrisker: fokus på resultat. Transfusion. 2004;44(Suppl 12):4S-14S.
10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. Effektiviteten av insatser för att minska läkares nivåer av olämpliga transfusioner: vad kan man lära sig av en systematisk genomgång av litteraturen. Transfusion. 2002;42(9):1224-1229.
12. Marik PE, Corwin HL. Effekten av transfusion av röda blodkroppar hos kritiskt sjuka: en systematisk genomgång av litteraturen. Crit Care Med. 2008;36(9):2667-2674.
14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. En multicenter, randomiserad, kontrollerad klinisk prövning av transfusionskrav i kritisk vård. Transfusion requirements in critical care investigators, Canadian critical care trials group. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.
16. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation. 2005; 111(16):2042-2049.
19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Förhållandet mellan blodtransfusioner och kliniska resultat hos patienter med akut koronarsyndrom. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.
21. Hebert PC, Fergusson DA. Kommer transfusioner fram till kärnan i problemet? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.
22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. The role of blood transfusion in the management of upper and lower intestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterology. 2008;22(2):355-371.