Den högsta incidensen av akut blindtarmsinflammation inträffar under det andra levnadsdecenniet, medan det är ovanligt med blindtarmsinflammation hos barn yngre än 3 år. Incidensen är cirka 2,3 % av alla barn med akut appendicit i denna unga åldersgrupp . Ett litet barns oförmåga att kommunicera med föräldrarna eller klinikerna, atypisk presentation och andra associerade sjukdomar kan fördröja diagnosen. Perforerade blindtarmar kan alltså redan finnas i 60-100 % av fallen när diagnosen ställs hos små barn . Vissa kirurger föredrar omedelbara operationer även om de intra- och postoperativa komplikationerna är högre, eftersom den anatomiska omognaden och den otillräckliga omentala barriären hos små barn kan leda till spridning av blindtarmsinflammation. Vissa studier hade dock rapporterat att förmågan att lokalisera intraperitoneala inflammatoriska processer var väl utvecklad. En appendixmassa upptäcks vid presentationstillfället hos cirka 33-50 % av små barn under 3 år.
Och även om vissa översikter rapporterar att antibiotikabehandling är säker och effektiv är förstahandsbehandlingen av akut appendicit fortfarande appendektomi, särskilt laparoskopisk appendektomi . Den bästa behandlingsstrategin för APA är mycket kontroversiell. Omedelbar blindtarmsoperation kan vara tekniskt krävande på grund av den snedvridna anatomin och svårigheterna att stänga blindtarmsstumpen på grund av de inflammerade vävnaderna. Det är sällsynt men förekommer att utforskningen måste sluta med en ileokaekal resektion eller en högersidig hemikolektomi på grund av tekniska problem eller misstanke om malignitet på grund av de förvrängda vävnaderna . Därför föreslås icke-operativ behandling på grund av en god och omfattande dokumenterad framgångsfrekvens . Nackdelarna med icke-operativ behandling är att den faktiska patologin förblir oklar och att blindtarmsinflammation kan ”återkomma” efter framgångsrik icke-kirurgisk behandling. Många undersökningar visar att risken för återfall och oupptäckta allvarliga sjukdomar är mycket liten och stöder ickeoperativ behandling . År 2015 föreslog även World Society of Emergency Surgery Jerusalem guidelines att icke-operativ behandling var en rimlig förstahandsbehandling för APA . Weber och Di Saverio förespråkade ett kliniskt tillvägagångssätt som är anpassat till den enskilda patientens omständigheter och som återspeglar den situationella verkligheten för varje patient . Dessa undersökningar är dock främst inriktade på vuxna och äldre barn. Det finns liten erfarenhet av icke operativ behandling av APA hos barn under 3 år.
Framgångsfrekvensen för icke operativ behandling av APA var 94 % under de tre första levnadsåren i vår genomgång. Detta liknar tidigare undersökningar där framgångsfrekvensen varierade mellan 84 och 98 % hos vuxna och barn . De postoperativa komplikationerna vid omedelbar appendektomi var uppenbart högre, och laparoskopisk appendektomi förekom betydligt mindre hos barn yngre än 3 år . Dessa indikerade att den icke-operativa behandlingen av APA är överlägsen omedelbar appendektomi hos barn yngre än 3 år.
Tre barn med APA svarade inte på icke-operativ behandling. Bland dem återvände två patienter till sjukhuset och krävde intravenös antibiotika och en inskrivning i fem dagar på grund av återkommande smärta. Ett barn försämrades under antibiotikabehandlingen och krävde tidig blindtarmsoperation. Frekvensen för tidig blindtarmsoperation var endast 2 % under den icke-operativa behandlingen hos små barn under 3 år. Vår höga framgångsfrekvens vid ickeoperativ behandling kan ha samband med vår ickeoperativa strategi. Generaliserad peritonit eller uppenbar tarmobstruktion uteslöts från den icke-kirurgiska behandlingen av APA. Under dessa kliniska förhållanden var det svårt att lyckas enligt våra erfarenheter att behandla APA hos äldre barn.
En appendicolit, eller fekalit, består av inspissat avföringsmaterial, slem med inneslutet kalciumfosfat och oorganiska salter. Appendikoliten har länge varit inblandad som en viktig orsak till APA . När en appendicolit fanns vid APA trodde man att det var ett tecken på att den icke-kirurgiska behandlingen misslyckades och man föreslog omedelbar blindtarmsoperation . Vissa undersökningar tyder dock på att APA med appendicolit kan hanteras ickeoperativt och att omedelbar blindtarmsoperation inte är nödvändig hos äldre barn . Såvitt vi vet har icke-operativ behandling av APA med appendicolit inte rapporterats systematiskt hos barn yngre än 3 år.
Med avseende på appendicolits inflytande på icke-operativ behandling av APA var diarréfrekvensen och CRP-nivåerna högre i appendicolitgruppen jämfört med gruppen utan appendicolit; dessa har dock inget inflytande på resultaten av den icke-operativa behandlingen, inklusive sjukhuslängden och den totala framgångsfrekvensen. Den icke-operativa framgångsfrekvensen i appendicolitgruppen var 96,3 %. Därför kan APA med en appendicolit behandlas nonoperativt och närvaron av en appendicolit påverkar inte den terapeutiska effekten hos små barn under 3 år.
Det är tillåtet att diagnostisera appendicit hos barn med hjälp av datortomografi i vårt land och Simanovsky N et al. hade rapporterat att icke-diagnostisk eller ekvivokal US i utvärderingen av akuta buksmärtor hos barn yngre än 10 år är troligen tillräcklig för att rättfärdiga den extra strålningsbelastningen från CT . CT-scanning hade gjorts hos de flesta små barn eftersom ultraljudsdiagnosen var osäker, det fanns liten erfarenhet av ickeoperativ behandling av APA och effekten av en appendicolit på de kliniska resultaten var oklar. Den diagnostiska prestandan hos US beror på undersökarnas teknik, och det är inte alltid lätt att upptäcka närvaron eller frånvaron av en appendicolit vid APA. Nu hade användningen av datortomografi uppenbarligen minskat på vårt sjukhus på grund av högre framgångsfrekvens för icke-operativ behandling och ingen korrelation mellan kliniska resultat och närvaron av appendicolit om APA kunde diagnostiseras med US.
Denna översikt har vissa begränsningar. Det var en undersökning på ett enda center. Antalet patienter var litet på grund av den lägre morbiditeten och den högre preoperativa feldiagnosen. En annan begränsning var att uppgifterna samlades in retrospektivt. Dessa kan ha resulterat i en viss grad av bias. Ytterligare prospektiva studier med ett större antal försökspersoner behövs för att validera våra slutsatser om den optimala hanteringen av APA hos små barn.