Expertkommentar: ”Tack för möjligheten att kommentera detta anmärkningsvärda fall. Heder åt den akutvårdare som tog hänsyn till denna viktiga diagnos i sin differentialdiagnos och använde sina ultraljudskunskaper vid sängkanten för att bekräfta sin misstanke. (Jedi-liknande!) Mycket imponerande, av flera skäl: aortadissektion nämns sällan i differentialdiagnosen av akut mental statusförändring (eftersom dissektionsklaffar inte alltid påverkar det kraniala blodflödet); ultraljudsbilderna i det här fallet är svåra att få fram och representerar en avancerad vårdgivares färdigheter; och den vanliga aktivitetshastigheten vid en återupplivning, som man kan föreställa sig i det här fallet, lämpar sig normalt inte för att få fram snabba, högkvalitativa, utmanande ultraljudsbilder. Av alla dessa anledningar vill jag berömma AT-läkaren i det här fallet för hans fantastiska kliniska skarpsinne och diagnostiska förmåga. En sann outlier.
I sin bok Outliers ställer Malcolm Gladwell frågan ”Vad gör högpresterande personer annorlunda?”. När det gäller vårdgivaren i det här fallet kan man hålla med om att de är en högpresterande person av de uppenbara skäl som jag räknar upp ovan: en ovanligt genomtänkt differentialdiagnos + avancerade ultraljudskunskaper + förmågan att armbåga andra ur vägen för att utföra ultraljudet mitt under en återupplivning. För att måla med bredare drag, så representerar detta en ovanlig hantering av en ovanlig sjukdom som har en ovanlig presentation.
Aortadissektion är i sig själv ett undantag. Incidensen av aortadissektion, någonstans i storleksordningen 1 på 100 000 till 1 på 1 000 000, gör det till en ovanlig sjukdom (med denna låga incidens är det chockerande att så många särlingar i vårt samhälle har dött av aortadissektion, t.ex. Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter och Alan Thicke).
Nödläkare är stolta över att ta hänsyn till ovanliga sjukdomar i våra differentialdiagnoser. Himlen faller alltid ner om vi inte bevisar motsatsen, eller hur? Varje dag på vår akutmottagning finns det dussintals patienter som kommer med bröstsmärta, och för var och en av dessa patienter överväger vi de sex orsaker till bröstsmärta som har den högsta dödligheten inom 24 timmar: akut kranskärlssyndrom, spänningspneumothorax, lungemboli, hjärttamponad, esofagusruptur och… aortadissektion. Flera av dessa är ovanliga sjukdomar, men vi måste överväga dem alla för var och en av våra bröstsmärtepatienter eftersom alla sex diagnoser är potentiellt behandlingsbara i den akuta situationen.
Problemet är inte att vi glömmer att överväga aortadissektion, utan snarare att vi glömmer att aortadissektion har en ovanlig presentation. Ja, vi lär oss alla tidigt på läkarutbildningen att aortadissektion har den ”klassiska” presentationen med en uppslitande bröstsmärta som strålar till ryggen hos en patient med högt blodtryck. Men när det gäller denna sjukdom betyder ”klassisk” inte ”vanlig”. I stället vill jag utmana er att komma ihåg att aortadissektion ofta uppvisar betydande variationer av den ”klassiska” presentationen: ett ovanligt presentationsmönster, om ni så vill.
Som i AT-läkarens inlägg ovan fann man i en stor studie att 2/3 av patienterna har skarp snarare än slitsam smärta, att 2/3 av patienterna inte har någon utstrålning av sin smärta till ryggen, och att nästan 1 av 5 patienter har subakut smärta. Det finns många studier i radiologilitteraturen som dokumenterar den ovanliga presentationen av ”klassiska” bröstkorgsröntgenfynd, varav de flesta upptäcks retrospektivt efter det att en CT av bröstkorgen har utförts. Vissa (men inte alla) patienter har neurologiska besvär, vissa (men inte alla) patienter har onormalt perifert blodflöde till minst en lem … ni förstår vart jag vill komma. Under mina 15 års praktik tror jag att variationerna av den ”klassiska” presentationen – eller den ovanliga presentationen – är normen.
Här är några sätt att övervinna problemet med den ovanliga presentationen:
Smärta i bröstet + högt blodtryck…#thinkaorticdissection.
Bröstsmärta + lågt blodtryck…#thinkaorticdissection.
Bröstsmärta + onormal puls…#thinkaorticdissection.
Bröstsmärta + neurologiska symtom…#thinkaorticdissection.
Svår bröstsmärta + dåligt svar på smärtstillande medicin…#thinkaorticdissection.