Den nya tillgången till flera nya direktverkande orala antikoagulantia (DOAC) gör inte systemet med antikoagulationskliniker som inrättats för att stödja warfarinadministrering onödigt, utan ger snarare impulsen att ”tänka om” vad klinikerna kan göra för att förbättra patientsäkerheten på ett bredare sätt, enligt ett perspektiv.
.JPG)
En förnyad antikoagulationsklinik skulle ha tre centrala roller: val av den lämpligaste behandlingen, minskning av allvarliga blödningsrisker och förbättrad följsamhet, skriver GeoffreyBarnes, MD (University of Michigan Medical School; Ann Arbor), och hans kollegor i ett perspektiv som publiceras online denna vecka i Circulation:
”Stöd och konsultation från antikoagulationskliniker bör användas för att säkerställa säker antikoagulationsvård av hög kvalitet”, skriver de.
Mer än 3 000 antikoagulationskliniker är verksamma i USA för att stödja Warfarinbehandlade patienter med A-fib, venös tromboembolism och mekaniska ventilbyten med fortlöpande laboratorieövervakning och dosjusteringar efter behov. Systemet har visat sig förhindra besök på akutmottagningen, sjukhusvistelser och tromboemboliska komplikationer.
Sedan 2009 har fyraDOAC godkänts -abigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) och edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo). Dessa läkemedel kräver inte INR-övervakning och frekventa dosjusteringar, vilket får många att ifrågasätta det fortsatta behovet av antikoagulationskliniker, skriver författarna.
”Men snarare än att minska betydelsen av antikoagulationskliniker tror vi att det ökande antalet DOAC:er skapar ett brådskande behov av att utvidga den traditionella rollen för antikoagulationskliniken”, säger de.
En omarbetad antikoagulationsklinik skulle kunna hjälpa till att bestämma det lämpligaste läkemedlet och den lämpligaste dosen för en specifik patient, genom att utnyttja expertisen hos de specialiserade apotekare och sjuksköterskor som redan arbetar där, säger Barnes och hans kollegor.
Den samma specialiserade kunskapen skulle sedan kunna användas under långtidsövervakningen för att mildra allvarliga blödningsrisker som kan utvecklas på grund av försämrad njurfunktion och för att navigera i behovet av att avbryta antikoagulationen när patienterna kräver ingrepp. ”Den tid som behövs för att stoppa ett antikoagulantia före och efter ett ingrepp varierar kraftigt beroende på läkemedlet, patientens njurfunktion och blödningsrisken för det föreslagna ingreppet”, konstaterar författarna.
Och slutligen skulle den uppdaterade kliniken kunna uppmuntra till att följa den valda behandlingsregimen genom att fungera som ett nav för att kontinuerligt ta itu med patienternas frågor och funderingar, säger författarna.
Hinder för övergången
För att ändra rollen för antikoagulationskliniker skulle det krävas ändringar av vanliga praxismönster och eventuellt en omarbetning av institutionella policyer ”för att ge specialistsjuksköterskor och apotekare befogenhet att hantera dessa specifika kliniska scenarier”, påpekar Barnes och hans kollegor.
Men den främsta utmaningen är av ekonomisk natur. ”Med ökande användning av DOACs kan hälso- och sjukvårdssystem och försäkringsbolag frestas att avskräcka från att använda antikoagulationskliniker och undvika att betala för dessa tjänster”, skriver författarna. ”Detta är särskilt sant eftersom befintliga studier av kostnadseffektivitet för DOAC-läkemedel inte inkluderade kostnaderna för stöd till antikoagulationskliniker.”
Overvinnandet av detta ekonomiska hinder kan vara beroende av att antikoagulationskliniker omvandlas till bredare läkemedelssäkerhetskliniker som tar hand om ett bredare spektrum av patienter med kardiovaskulära sjukdomar som behandlas med högriskläkemedel. Det skulle till exempel omfatta patienter som tar mineralokortikoidreceptorantagonister för hypertoni eller hjärtsvikt eller de som tar amiodaron för kontroll av arytmi.
”En klinik för läkemedelssäkerhet skulle utnyttja den befintliga infrastrukturen för antikoagulationskliniker med experter på sjuksköterskor och apotekare som är utformade för longitudinell läkemedelsövervakning för att minska komplikationerna från en rad olika effektiva men potentiellt farliga kardiovaskulära mediciner”, säger författarna. ”På detta sätt skulle affärsmotiveringen för att stödja en klinik för läkemedelssäkerhet vara ännu större än den för en mer snävt inriktad klinik för antikoagulation.”
Källa:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
Relaterade berättelser:
- Apotekare kan bidra till att förbättra betydande variationer i följsamhet till Dabigatran
- Svår följsamhet till Dabigatran är vanligt, kopplat till sämre kliniska resultat
- Nonvalvulära A-fib-patienter har större sannolikhet att fortsätta med Dabigatran än Warfarin
.