OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterektomi)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterektomi)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Abdominal hysterektomi เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesarean sectio. (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterin leiomyom (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometrios/adenomyos (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynekologisk malignitet (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominal hysterektomi เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginal hysterektomi) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoskopisk hysterektomi) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisterad hysterektomi) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobiditet) , อัตราการตาย (motalitet) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominal hysterektomi ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominal hysterektomi ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoskopisk hysterektomi abdominell hysterektomi ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด bukhysterektomi ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal hysterektomi (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginal hysterektomi (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoskopisk hysterektomi (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotisk hysterektomi (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterektomi (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Suprakracervikal hysterektomi (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radikal hysterektomi (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , kardinalband และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benign sjukdom

1. Uterin leiomyom(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometrios/Adenomyos (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Abnormala blödningar i livmodern (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Uterusprolaps (มดลูกหย่อน)

Preinvasiv och invasiv sjukdom

1. Endometrial hyperplasi med atypi
2. Adenokarcinom in situ i livmoderhalsen
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, livmoderhals, epiteliala äggstockar, äggledarkarcinom

Akut tillstånd

1. Postpartumblödning (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovarian abscess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotika

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominell hysterektomi?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervikal fibroid eller cervikal förstoring (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexal massa (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Utbredd endometrios (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adhesion från tidigare bukkirurgi eller bäckeninfektion (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Suprakracervikala hysterektomi (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperativ utvärdering)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (preoperativ rådgivning)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (riskbedömning)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervikal/total hysterektomi)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperativ förberedelser)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (förebyggande av infektion på operationsstället)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenös antibiotika)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (först-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cefalosporin, penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (second-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperativ dos) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dos แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (överdriven blodförlust >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotikaprofylax Regimer ในผู้ป่วยที่มี omedelbara överkänslighetsreaktioner mot penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (hudberedning)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (elektrisk klippmaskin) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% klorhexidinglukonatlösning ร่วมกับ 70% isopropylalkohol พบว่า การใช้ klorhexidin-alkohol ดีกว่าการใช้ povidon-jod และ jod-alkohol

3. Vaginalpreparat

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% klorhexidinglukonat และ povidon-jodlösning การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ steril koksaltlösning แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (förebyggande av venös tromboembolism)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venös tromboembolism; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (djup ventrombos; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (lungemboli; PE) Gynekologisk kirurgi ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venös tromboembolism ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด tromboembolism ใน gynekologisk kirurgi โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mekanisk åtgärd) ได้แก่ kompressionsstrumpa, intermittent pneumatisk kompression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmakologisk) ได้แก่ lågdos unfraktionerat heparin (UFH), Hepariner med låg molekylvikt (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด tromboembolism ใน gynekologisk kirurgi

Riskbedömning	Rekommendation
mycket låg risk för VTE (0.5%) Rogers score 7; Caprini score 0	Förtida ambulation
Låg risk för VTE (1.5%) Rogers score 7-10; Caprini score 1-2	mekanisk profylax (föredra med IPC)
moderat risk för VTE (3.0%) Rogers score 10; Caprini score 3-4 inte hög risk för större blödning	LMWH eller LDUH eller mekanisk profylax (att föredra med IPC)
moderat risk för VTE (3.0%) Rogers score 10; Caprini score 3-4 hög risk för större blödningar	mekanisk profylax (föredra med IPC)
hög risk för VTE (6.0%) Caprini score 5 ej hög risk för större blödning	LMWH eller LDUH plus kompressionsstrumpor eller IPC
hög risk för VTE (6.0%) Caprini score 5 hög risk för större blödning	mekanisk profylax (föredra med IPC) tills risken för blödning minskar och farmakologisk profylax kan påbörjas
hög-VTE-riskpatienter som genomgår kirurgi för cancer ingen hög risk för större blödning	LMWH förlängd varaktighet (fyra veckor) om ingen risk för större blödning

LMWH: LDUH: lågdos ofraktionerat heparin (UFH) IPC: Intermittent pneumatisk kompression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด tromboembolism ใน gynekologisk kirurgi

	LMW-heparin (heparin med låg molekylvikt) 40 mg enoxaparin	Low-dos UFH (lågdos ofraktionerat heparin) 5,000 enheter
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ intraoperativ blödning สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด moderat risk: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน hög risk: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด heparin-inducerad trombocytopeni ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Kirurgiska tekniker för abdominell hysterektomi)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Förberedelse av vagina och perineum ใช้ antiseptisk lösning ทำความสะอาดบริเวณ vagina och perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Förberedelse av buken ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง främre lår ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptisk skrubb และตามด้วย antiseptisk lösning โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Hudsnitt การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ bukhysterektomi vid godartad sjukdom จะลงแผลผ่าตัดแบบ lågt tvärgående snitt (Pfannenstiel-snitt) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malign sjukdom มักลงแผลผ่าตัดแบบ lågt snitt i mittenlinjen เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Undersökning av buken เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ lever, gallblåsa, mjälte, njure, tarm, retroperitoneal lymfkörtel ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburgläge) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Val och placering av retraktor retraktor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominell hysterektomi คือ Balfour และ O’connor-O’sullivan retractor ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Teknik för hysterektomi

Steg 1 Elevation av livmodern ใช้ Kocher klämmor จับ runda ligament och utero-ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Upplyftning av livmodern

Steg 2 Runt ligament och transektion ดึง livmodern ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ Runt ligament och transektion เพื่อทำให้ runt ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin klämmor ตัวแรก จับ runda ligament และใช้ Zeppelinklämmor ตัวที่ 2 จับ runda ligament บริเวณใกล้กับ livmoder โดยแยก äggledare, utero-ovarian ligament ออกไป และทำการผูก round ligament ด้วย suture ligation โดยใช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ Metzenbaum sax ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ brett ligament เป็น 2 ส่วนคือ främre och bakre blad av det breda ligamentet (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Runt ligament och transektion

Steg 3 Dissektion av vesikouterin peritoneum เมื่อ rund ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesikouterinveck ระหว่าง blåsa และ livmoder ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesikouterinveck ซึ่งเป็น blodfattigt utrymme และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก blåsa อออกจาก främre livmoderhalsen โดยทำได้ 2 วิธี คือ trubbig dissektion และ skarp dissektion โดย trubbig dissektion ทำได้โดยการใช้ svamp tång ดัน urinblåsa ลงไปด้านล่างต่อ livmoderhals หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี trubbig dissektion มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ blåsa ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค skarp dissektion หลังจากนั้นกลับไปทำ steg 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissektion peritoneum av vesikouterinveck

Steg 4 Identifiering av urinledaren ต่อไปทำการ dissekera främre och bakre blad av det breda ligamentet ซึ่งข้างใต้ต่อ brett ligament เป็น lös areolär vävnad เมื่อ dissekera เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament och iliac vessel, arteria iliaca externa จะวางตัวอยู่ medial aspekt ต่อ psoasmuskel สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม arteria iliaca externa ขึ้นไปจะพบกับ common iliac arteria โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial blad av det breda ligamentet (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Identifiering av urinledaren

Steg 5 Utero-ligering av ovarialkärl och ovarialkärl (infundibulopelvic ligament)

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (bevarande av ovarialkärl) ใช้ böjda Heaney- eller Ballantine-klämmor จับบริเวณ utero-ovarial ligament och äggledare และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก dubbel ligatur โดยใช้ nummer 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ böjda Heaney- eller Ballantine-klämmor จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomi ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ skada ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureteric injury ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

รูปที่ 5 Utero-ovarial ligament transektion

รูปที่ 6 A Ligamentet infundibulopelvic är dubbelt klämt, och äggstockskärlen skärs av mellan klämmorna.
B Den proximala pedikeln ligeras med suturligation

Steg 6 Mobilisering av blåsan ใช้ Metsenbaum sax eller Bovie. ตัดเลาะแยก blåsan ออกจาก nedre livmodersegmentet och livmoderhalsen ให้ blåsan fri และสามารถ flytta ได้ง่าย

Steg 7 Ligering av livmoderkärl ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ ligering av livmoderkärl เพื่อยืด nedre ligament i livmodern ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolär vävnad บริเวณ livmoderartär จะสามารถมองเห็น livmoderartär ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, eller Masterson klämmor หนีบบริเวณ livmoderartär ที่อยู่บริเวณ korsning ของ livmoder och livmoderhals ตัดและทำการผูกด้วย nummer 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Livmoderkärlen är skelettformade.
B En böjd Heaney-klämma används för att klämma fast livmoderkärlet intill livmodern. De ligeras med dubbel suturligering.

Steg 8 Incision av bakre peritoneum ตัดบริเวณ bakre peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ bakre livmodersegment หรือ cervix. แยกอออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง nedre livmodersegment/moderhals กับ blåsa/rektum โดยจำเป็นต้องทำ skarp dissektion เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ blödning ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ suprakervikal hysterektomi (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision av bakre peritoneum

Steg 9 Ligament ligament cardinal เมื่อ uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก urinblåsa และด้านหลังแยกจาก rektum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด kardinalband โดยใช้ raka Heaney- eller Zeppelin-klämmor จับบริเวณ kardinalband ห่างจาก livmoder ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย nummer 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginal junction (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Kardinal ligament transection

Steg 10 Uterosacral ligament ligation ใช้ klämmor จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย nummer 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacral ligament transection and ligation

Steg 11 Avlägsnande av livmodern ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด kort vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ klämmor ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ kurva sax ตัดเหนือ klämmor และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incision Vaginalvalv nära livmoderhalsen och avlägsnande av livmodern

Steg 12 Stängning av slidmanschett เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ slidmanschett ด้วยเทคนิค åttafigur (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-skiktteknik stängning av slidmanschetten ลดอัตราการเกิด slidmanschett dehiscence และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 Den vaginala manschetten försluts sedan med en åttonde sutur i mitten

Steg 13 Spolning och hemostas ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal koksaltlösning ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedikel ถ้ามี aktiv blödning ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย absorberbar sutur 3-0 หรือ electrocautery เช็ค blåsan, rektum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Steg 14 Stängning av buken ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม vävnadstrauma ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament delayed absorbable sutur พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (kirurgiskt bråck) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticular suture

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterektomi

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperativ komplikation)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (blåsskada) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (tarmskada) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (skada på tunntarmen)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (skada på urinledaren) พบ 0.1-0,5%
• เลืออดออก โดยเฉพาะส่วนของ livmoderartär และ äggstocksartär (infundibulopelvic ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperativ komplikation)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (infektion i operationssåret). การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (bäckeninfektion) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinvägsinfektion) และปอดอักเสบติดเชื้อ (lunginflammation )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesikovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerv และ และ iliohypogastriska nerven โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstielincisioner

เอกสารอ้างอิง

• (2009). ”ACOG Committee Opinion No. 444: val av väg för hysterektomi vid godartad sjukdom”. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). ”ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention av infektion efter gynekologiska ingrepp.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). ”Preoperativ mekanisk tarmförberedelse för abdominell, laparoskopisk och vaginal kirurgi: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. and M. M. Karram (2011). Atlas över bäckenanatomi och gynekologisk kirurgi. St Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. och E. Novak (2012). Berek & Novaks gynekologi. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. O. and Gynecologists (2007). ”ACOG Practice Bulletin No. 84: Förebyggande av djup ventrombos och lungemboli”. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). ”Perioperativ tarmhantering vid gynekologisk kirurgi”. Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). ”Peritoneal stängning kontra ingen peritoneal stängning för patienter som genomgår icke-obstetriska bukoperationer”. Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). ”Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis”. Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). ”Stängning av vaginal manschett i buken: teknik med två lager och kliniska implikationer”. American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. och J. A. Rock (2015). Te Lindes operativa gynekologi. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). ”Nr 109-Hysterektomi”. J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). ”Klorhexidin-alkohol jämfört med povidon-jod för preoperativ topisk antisepsis vid abdominell hysterektomi”. Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev