OCT i främre segmentet: Precision Angle Imaging

OCT i främre segmentet (AS-OCT) beskrevs för första gången 20011 och har varit kommersiellt tillgänglig i mer än ett decennium. Tekniken har dock inte nått ett utbrett införande i den kliniska vården, inte ens bland glaukomspecialister. Det finns flera möjliga orsaker till dess underutnyttjande.

Den första AS-OCT-enheten som introducerades (Visante, Carl Zeiss Meditec) kunde endast användas för utvärdering av främre segmentet, och våglängden för skanningarna (1310 nm) var optimerad för undersökning av den iridokorneala vinkeln. Dessutom var den relativt höga kostnaden för apparaten tillsammans med oförmågan att få försäkringsersättning för förfarandet (åtminstone i USA) troligen faktorer som påverkade den låga användningsgraden.

Trots det stora antalet forskningsstudier som visar att AS-OCT har god reproducerbarhet och repeterbarhet,2-4 var AS-OCT-systemen tänkta att komplettera den vanliga gonioskopitekniken snarare än att ersätta gonioskopi. Vissa glaukomspecialister hävdar att det inte finns något incitament att införa AS-OCT eftersom gonioskopi är snabb och ganska lätt att utföra.

KLINISKA FÖRDELAR

Trots sina erkända fördelar har gonioskopi inneboende brister, varav några kan vara betydande hinder för att erhålla exakta mätningar. Gonioskopi kräver praktisk träning för att lära sig och potentiellt flera år för att behärska den, kräver kontakt med patientens öga, är subjektiv och kräver ljus för visualisering, vilket kan påverka vinkelöppningen. Dessutom kan operatören med gonioskopi oavsiktligt öppna vinkeln genom oavsiktlig indragning.

AS-OCT erbjuder vissa fördelar jämfört med gonioskopi. Den kräver ingen kontakt med ögat, kan utföras i fullständigt mörker eller under standardiserade ljusförhållanden,5 och kan utföras av en tekniker som tolkas av läkaren. Även om AS-OCT inte kan ge bilder som är analoga med indentationsgonioskopi kan man genom att göra skanningar med ljuset på och av ge en uppfattning om vinkelns förträngning med ljuset och graden av pupillförträngning.

Förresten kan den nuvarande generationen av spektraldomän-OCT-apparater (SD-OCT), som i stor utsträckning används av kliniker för att avbilda det bakre segmentet, också ta fram bilder av det främre segmentet. Därför är det inte längre nödvändigt att köpa en separat dedikerad OCT som är utformad enbart för det främre segmentet.

Våglängden för SD-OCT-enheter är vanligtvis mellan 840 nm och 870 nm, jämfört med 1 310 nm för dedikerade AS-OCT-enheter. Även om detta begränsar penetrationen genom sclera har de flesta SD-OCT-apparater nu linser för främre segmentet eller fästen som gör det möjligt att avbilda det främre segmentet och de iridokorneala vinklarna. För dessa tillämpningar har nya parametrar för det främre segmentet som baseras på Schwalbe-linjens placering (i stället för den sklerala spetsen) utvecklats, och SD-OCT har en utmärkt förmåga att visualisera Schwalbe-linjen.6,7 Dessutom kan det trabekulära meshwork och intilliggande strukturer lätt visualiseras genom att identifiera den så kallade TM-skopan eller det nyligen namngivna bandet av extrakanalikulärt limbalt lamina, eller BELL.8

En av de vanligaste indikationerna för användning av gonioskopi är att undersöka den iridokorneala vinkeln med avseende på vinkelstängning.9 Även om gonioskopi är relativt snabb och enkel att utföra, erbjuder den inte ett enkelt sätt att exakt dokumentera graden av vinkelöppning. Inte ens kriterierna för att avgöra om en patient behöver en laseriridotomi för vinkelstängning på grundval av enbart gonioskopi har definierats väl. I en nyligen genomförd studie rapporterades att AS-OCT-parametrarna, med hjälp av en algoritm baserad på AS-OCT-scanningar före behandling, var överlägsna glaukomutbildade ögonläkare när det gällde att förutsäga hur framgångsrik laserperifer iridotomi var för ögon med primärt misstänkt vinkelförslutning (PACS).10 Att införliva AS-OCT i den kliniska miljön förtjänar således definitivt en titt.

I klinisk praxis är en av de mest användbara aspekterna av AS-OCT förmågan att använda skanningarna för att lära patienterna om deras okulära tillstånd, särskilt de med trånga vinklar eller med primärt vinkelförslutning (PAC), som vanligtvis är symtomfria. Figurerna 1 till 5 illustrerar hur exakt AS-OCT kan fånga tvärsnittsbilder av den iridokorneala vinkeln med standardiserade ljusförhållanden. I figur 1 finns det nästan iridotrabekulär kontakt, medan man i figurerna 2, 3 och 4 ser definitiv iridotrabekulär kontakt.

Figur 1. Vinkel i främre kammaren med nästan iridotrabecular kontakt. Avbildad med Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) i femlinjers rasterbildningsläge. Originalbild (A) och bild märkt med anatomiska landmärken (B). Förkortningar: Descemet, hornhinnans Descemetmembran; endotel, hornhinnans endotel; SL, Schwalbe-linjen; TM, trabekelverk.

Figur 2. Vinkel i främre kammaren med bestämd kontakt mellan iridotrabekel. Avbildad med Cirrus HD-OCT i bildläget med fem rasterlinjer. Originalbild (A) och bild märkt med anatomiska landmärken (B). Förkortning: Descemet, Descemet membran i hornhinnan; endotel, hornhinnans endotel; SL, Schwalbe-linjen; TM, trabekulärt nätverk.

Figur 3. Vinkel i främre kammaren med bestämd kontakt mellan iridotrabekel. Avbildad med Spectralis (Heidelberg Engineering) med en tilläggslins för främre segmentet (Heidelberg Engineering). Originalbild (A) och bild märkt med anatomiska landmärken (B). Förkortningar: Descemet, Descemetmembran i hornhinnan; endotel, hornhinnans endotel; SL, Schwalbe-linjen; TM, trabekulärt nätverk.

Figur 4. Anterior kammarvinkel med bestämd iridotrabekulär kontakt med tillhörande främre linsvalv. Avbildad med Visante tidsdomän AS-OCT (Carl Zeiss Meditec). Originalbild (A) och bild märkt med anatomiska landmärken (B). Förkortningar: SL, Schwalbe-linjen; TM, trabekulärt nätverk; SS, skleral sporre.

Baserat på de accepterade definitionerna av PACS och PAC är omfattningen av den iridotrabekulära kontakten (mindre än eller större än 180° respektive) viktig att fastställa, och detta kan hanteras genom att förvärva flera skanningar på olika ställen. Med vissa OCT-apparater är det dock praktiskt taget omöjligt att förvärva 360°-bilder av den iridokorneala vinkeln.

Trots denna begränsning är precisionen hos AS-OCT verkligen exceptionell om bilderna förvärvas på rätt sätt. Dessutom kan AS-OCT exakt dokumentera perifera främre synechier, som kan vara suggestiva för PAC kontra primärt vinkelstängningsglaukom kontra kroniskt vinkelstängningsglaukom (figur 5 och 6).11

Figur 6. Anterior chamber angle med perifer anterior synechiae. Avbildad med Cirrus HD-OCT i femlinjers rasterbildningsläge. Originalbild (A) och bild märkt med anatomiska landmärken (B). Förkortningar: Descemet’s, Descemet membran i hornhinnan; endotelium, hornhinnans endotel; TM, trabekelvägg. Det är inte möjligt att bestämma Schwalbe-linjens läge på grund av de allvarliga perifera främre synekiorna.

KONKLUSION

AS-OCT kan vara ett värdefullt verktyg för identifiering och sekventiell utvärdering av patienter med olika patologier i det främre segmentet. Det är särskilt fördelaktigt för att utvärdera grader av trånga vinklar och vinkelstängning. Vid sidan av gonioskopi ger AS-OCT kliniker ytterligare ett fönster in i den framväxande arenan för glaukom med vinkelstängning, som är en av de främsta orsakerna till visuell sjuklighet i världen.12,13