ORAL MEDICIN OCH PATHOLOGI
Orala brinnande symtom och brinnande munsyndrom – betydelse av olika variabler hos 150 patienter
Vlaho Brailo 1, Vanja Vuèiæeviæ-Boras 1, Iva Z. Alajbeg 2, Ivan Alajbeg 1, Josip Lukenda 3, Marko Æurkoviæ 1
(1) Institutionen för oral medicin, Tandläkarhögskolan, Zagrebs universitet
(2) Institutionen för protetik, Tandläkarhögskolan, Zagrebs universitet
(3) Kardiologikliniken, sjukhuset, Sv. Duh”, Zagreb, Sveti Duh 18. Kroatien
Korrespondens
ABSTRACT
Syfte: Trots den omfattande mängden publicerad litteratur om brännande symtom hos patienter med kliniskt friskt utseende på munslemhinnan, liksom om brinnande munsyndromet (BMS) i sig, förblir de båda fortfarande utmanande ämnen.
Syftet med denna studie var att fastställa den verkliga prevalensen av ”äkta” BMS i jämförelse med andra patienter med brännande symtom med kliniskt friskt utseende på munslemhinnan och sedan att jämföra ”äkta” BMS-patienter med friska kontroller när det gäller gastrit och intag av anxiolytika och angiotensinkonverterande enzymhämmare.
Studieutformning: Hos 150 patienter med brännande symtom med kliniskt frisk munslemhinna utfördes lokala och systemiska undersökningar och de omfattade upptäckt av candidainfektion, salivflödeshastighet, förekomst av oral galvanism och parafunktionella vanor samt fullständig blodstatus, serumferritin, serumglukosnivåer, serumantikroppar mot Helicobacter pylori tillsammans med detaljerad anamnes med särskild hänsyn till läkemedelsintag.
När ”sanna” BMS-patienter identifierats har de jämförts med kontrollerna med avseende på förekomst av gastrit och intag av anxiolytika och angiotensinkonverterande enzymhämmare.
Resultat: Våra resultat visar att gastrit var signifikant mer närvarande bland ”äkta” BMS-patienter och att de också signifikant mer intag av anxiolytika, jämfört med kontrollgruppen.
Slutsatser: Våra resultat kan leda till slutsatsen att varje ”sann” BMS-patient bör remitteras till gastroenterolog och psykiater.
Nyckelord: Brännande munsyndrom, gastrit, anxiolytika.
Introduktion
Det är välkänt att symtom på brännande i munvävnaden är samtidiga med vissa munsjukdomar. Brännande symtom kan dock förekomma när munslemhinnan har ett kliniskt friskt utseende. Dessutom kan man hos vissa av dessa patienter hitta underliggande lokala och systemiska tillstånd som kan leda till brännande symtom, t.ex. candidainfektion, xerostomi, oral galvanism, parafunktionell vana såsom tunga som trycker in tungan, psykologiska och neurologiska störningar, diabetes mellitus, menopaus, biverkningar av läkemedelsbehandling och paraneoplastiskt syndrom (1-14). Slutligen, hos patienter där dessa kliniska och laboratoriefynd saknas, fastställs diagnosen ”verkligt” brinnande munsyndrom (BMS) och att alla andra brinnande symtom beror på en annan patologi som representerar med ett symtom inom det kliniska spektrumet för en sådan grupp av patologier (15). Etiologin för äkta BMS är fortfarande dåligt känd, även om omfattande litteratur har publicerats inom detta forskningsområde. Nyligen genomförda studier har föreslagit neurologisk bakgrund och i den lilla gruppen patienter med BMS har Lauria et al. (16) identifierat trigeminal småfibrig sensorisk neuropati. Bartoshuk et al. (17) har rapporterat att interaktioner mellan smak och oral smärta är ansvariga för BMS och att intensiteten av den maximala orala smärtan korrelerade med tätheten av fungiforma papiller. Ytterligare problem när det gäller BMS är avsaknaden av en allmänt accepterad definition baserad på enhetliga kriterier och ibland till och med missförstånd inom området när det gäller terminologin, vilket Scala et al (15) drog slutsatsen. Kriterierna för att fastställa diagnosen ”äkta” BMS var förekomst av brännande känsla på kliniskt friska munslemhinnor i avsaknad av alla tidigare nämnda kända lokala och systemiska etiologiska faktorer.
Syftet med denna studie var därför att fastställa den verkliga prevalensen av ”äkta” BMS i jämförelse med andra patienter med brännande symtom med kliniskt friskt utseende på munslemhinnan och jämföra dem med friska kontroller när det gäller förekomst av gastrit och intag av anxiolytika och angiotensinkonverterande enzymhämmare.
Material och metoder
Före undersökningen inhämtades informerat samtycke enligt Helsingfors II från varje deltagare. Av 1399 patienter som remitterades till avdelningen för oral medicin i Zagreb under år 2001 hade 150 brännande symtom på kliniskt friska munslemhinnor. Det var 123 kvinnor, åldersspannet 23-88 år, medelvärde 64 år, och 27 män, åldersspannet 30-77 år, medelvärde 60,5 år. Efter en detaljerad anamnes från varje deltagare genomfördes en grundlig klinisk undersökning av munhålan. Ett smet för påvisande av Candida albicans togs från varje deltagare med en bomullspinne. Smetet placerades på Saborauds agar i en inkubator vid 37 °C i 48 timmar och sedan ställdes diagnosen candidiasis enligt Budtz-Jorgensen (18). Mätning av salivflödet gjordes med hjälp av en enkel spottmetod i kalibrerade rör under 5 minuter medan deltagarna satt ner enligt Navazesh et al. (19). Värden som var lägre än 0,2 ml per minut ansågs vara en indikator på xerostomi. Oral galvanism (elektrokemisk potential mellan olika metaller i munhålan) mättes med en specialkonstruerad apparat-digital voltmeter och värden högre än 150 mV ansågs vara patologiska (20). Närvaron av tunga som stöter ut vanan var ett tecken på parafunktionell vana. Varje patient genomgick en hematologisk screening för komplett blodstatus med ytterligare tester för blodglukosnivåer, serumferritin och Helicobacter pylori-antikroppar.
Efter att alla kända lokala och systemiska faktorer som är kända för att bidra till brännande symtom hos kliniskt friska munslemhinnor hade uteslutits, fastställdes diagnosen ”äkta” brinnande munsyndrom hos det återstående antalet patienter. Därefter jämfördes de med 80 köns- och åldersmatchade kontroller som rekryterades från avdelningen för protetik och som var fria från alla orala sjukdomar och brännande symtom, med avseende på gastrit och intag av angiotensinkonverterande enzymhämmare och anxiolytika. Den statistiska analysen utfördes med hjälp av Chi-Square-test och p-värden (p<0,05) betraktades som signifikanta.
Resultat
Tabell 1 visar resultaten av de kliniska och laboratorieundersökningar som utfördes i undersökningsgruppen. Faktorer som är förknippade med brännande symtom och kliniskt friska munslemhinnor visas. Lokala faktorer upptäcktes enligt följande: Xerostomi hos 58 (38,6 %) patienter, kliniskt osynlig candidiasis hos 58 (38,6 %) patienter, parafunktionella vanor hos 3 (2 %) patienter respektive oral galvanism hos 7 (4,7 %) patienter. Systemiska faktorer som kan bidra till brännande symtom hos kliniskt friska munslemhinnor var: Helicobacter pylori-infektion som påträffades hos 19 (12,7 %) patienter, diabetes som påträffades hos 20 (13,3 %) patienter, anemi som påträffades hos 19 (12,7 %) patienter och neurologiska sjukdomar som Parkinsons sjukdom och cerebrovaskulär insult som påträffades hos 5 (3,3 %) patienter (tabell 1).
Ingen signifikant skillnad mellan ”äkta” BMS-patienter och kontroller när det gäller intag av angiotensinkonverterande enzymhämmare hittades. Signifikanta skillnader mellan ”äkta BMS-patienter” och kontroller hittades när det gäller gastrit och intag av anxiolytika (p<0,05) (tabell 2).
Diskussion
Andelen patienter med symtom på sveda var 9,8 % av alla andra patienter som besökte vår avdelning, även om man måste komma ihåg att vårt urval inte är representativt för den allmänna befolkningen eftersom de ingick i den stratifierade gruppen. Efter uteslutning av patienter med brännande symtom och frisk munslemhinna på grund av andra orsaker var dock antalet ”sanna” BMS-patienter 5,4 %. Med tanke på att Kroatien har 4 miljoner invånare verkar det som om den verkliga prevalensen av BMS är 0,002-4 % (baserat på det genomsnittliga antagandet av epidemiologiska data som är 3-4 gånger högre än de verkliga siffrorna) av den allmänna befolkningen.
I nästan hälften av patienterna med brännande munnen och kliniskt frisk munslemhinna upptäcktes minst två eller fler lokala eller systemiska faktorer som kan leda till de brännande symtomen (tabell 1).
Efter korrigering av etiologiska faktorer var 15 av 58 (24,1 %) patienter med xerostomi, 27 av 58 (46,5 %) patienter med candidainfektion, 2 av 3 (66,7 %) patienter med parafunktionella vanor, 3 av 7 (42,8 %) patienter med oral galvanism, 15 av 19 (79 %) patienter med Helicobacter pylori-infektion och 10 av 19 (52,6 %) patienter med anemi fria från brännande symptom.
Hos 76 patienter av 150 (50,7 %) fastställdes diagnosen ”verkligt” brännande munsyndrom. Resultaten av vår undersökning tyder på att majoriteten av patienterna med brännande symtom är kvinnor (82 %), äldre än 60 år vilket stämmer överens med tidigare resultat från andra författare (3, 5, 21,22).
Därefter jämfördes de med 80 deltagare i kontrollgruppen när det gäller användning av angiotensinkonverterande enzymhämmare och anxiolytika. Med tanke på resultaten från Lamey et al (23) som rapporterade att BMS-patienter hade 3,2 gånger större sannolikhet att få återkommande gastrointestinala problem än kontroller jämförde vi också BMS-patienterna med kontrollerna när det gäller förekomsten av gastrit.
I denna studie tog 22 av 76 ”riktiga” BMS-patienter (28,9 %) angiotensinkonverterande enzymhämmare och 32 av 76 (42,1 %) anxiolytika (tabell 2). Signifikant skillnad (p<0,05) hittades mellan de två testade grupperna när det gäller användning av anxiolytika där 42,1 % av de ”sanna” BMS-patienterna tog dem jämfört med 16,3 % av kontrollerna. Detta resultat rapporterades även i andra studier (22-24) där intag av anxiolytika var mycket vanligare hos ”äkta” BMS-patienter. Palacios-Sanchez (3) och Soto Araya (7) rapporterade en högre andel psykiska störningar, särskilt depression, hos ”äkta” BMS-patienter. Vi kan bara anta att detta resultat kan återspegla antingen patienternas underliggande ångest eller ångest till följd av BMS, ett dilemma som alltid finns hos patienter med kroniska smärttillstånd.
Signifikant skillnad avseende förekomsten av gastrit i ”äkta” BMS-gruppen (51,3 %) jämfört med 27,5 % i kontrollgruppen (p<0,05) hittades (tabell 2). Detta resultat har tidigare rapporterats i litteraturen av Basker et al. (25), Lamb et al. (26) och Dobrenic et al. (27). Maresky et al. (21) rapporterade att särskild uppmärksamhet måste ägnas åt patienter med brännande symtom som lider av hiatala bråck, refluxesofagit och flatulens, även om de sistnämnda störningarna inte uppnådde statistisk signifikans i deras studie. För närvarande är det dock inte klart om gastrointestinala störningar är uteslutningskriterier för att fastställa en ”riktig” BMS-diagnos eller om de bara är ytterligare ett somatiskt symtom på underliggande känslomässiga svårigheter, vilket föreslagits av Lamey et al (23).
Hos patienter med symtom på sveda i munhålan och kliniskt friska munslemhinnor bör klinisk undersökning av munhålan, candidasvabb, mätning av oral galvanism, spottflödeshastighet och parafunktionella habitusundersökningar utföras. Dessutom bör hematologisk screening (med särskild uppmärksamhet på serumferritin, blodglukosnivåer och Helycobacter pylori-antikroppar) utföras för att identifiera eventuella underliggande störningar. En detaljerad anamnes bör avslöja eventuella systemiska faktorer som kan ge upphov till brännande symtom. Särskild vikt bör läggas vid infektion med Helicobacter pylori, eftersom en mycket hög andel (79 %) av patienterna vars brännande symtom försvann efter behandling för att avlägsna dem.
Om någon av dessa kända lokala och systemiska orsaker inte kunde bekräftas bör diagnosen ”äkta” brinnande munsyndrom fastställas, tyvärr fortfarande utan bevisad orsak och med begränsade terapeutiska alternativ. På grund av den betydande skillnaden i intag av anxiolytika mellan ”äkta” BMS och kontroller bör psykologisk undersökning och rådgivning erbjudas dessa patienter. På grund av den betydligt högre prevalensen av gastrit hos patienter med ”äkta” BMS tillsammans med den rapporterade förekomsten av 3,2 gånger fler gastrointestinala symtom hos äkta BMS av Lamey et al. (21) föreslår vi dessutom att varje patient med brännande mun bör remitteras till gastroenterolog.
1. Silvestre FJ, Serrano C. Burning mouth syndrome: concepts review and update. Med Oral 1997;2:30-8.
2. Bergdahl J, Anneroth G, Anneroth I. Klinisk studie av patienter med brännande mun. Scand J Dent Res 1994;102:299-305.
3. Palacios-Sanchez MF, Jordana-Comin X, Garcia-Sivoli CE. Burning mouth syndrome: en retrospektiv studie av 140 fall i ett urval av den katalanska befolkningen. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:388-93.
4. Glass BJ. Läkemedelsinducerad xerostomi som orsak till glossodyni. Ear Nose Throat 1989;68:776-81.
5. Soares MS, Chimenos-Kustner E, Subira-Pifarre C, Rodriguez de Rivera-Campillo ME, Lopez-Lopez J. Association of burning mouth syndrome with xerostomia and medicines. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:301-8.
6. Paterson AJ, Lamb AB, Clifford TJ, Lamey PJ. Burning mouth syndrome: förhållandet mellan HAD-skalan och parafunktionella vanor. J Oral Pathol Med 1995;24:289-92.
7. Soto Araya M, Rojas Alcayaga G, Esguep A. Samband mellan psykologiska störningar och förekomst av oral lichen planus, brinnande munsyndrom och återkommande aftös stomatit. Med Oral 2004;9:1-7.
8. Femiano F, Gombos F, Scully C. Burning Mouth Syndrome: open trial of psychotherapy alone, medication with alpha-lipoic acid (thioctic acid), and combination therapy. Med Oral 2004;9:8-13.
9. Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J Oral Pathol Med 1999;28:350-4.
10. Brown RS, Krakow AM, Douglas T, Choksi SK. Scalded mouth syndrome-caused by angiotensin converting enzyme inhibitors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997;83:665-7.
11. Bogduk N. An anatomical basis for neck-tongue syndrome. J Neurology Neurosurgery Psychiatry 1981;44:202-8.
12. Wambach G, Engelskirchen R, Saborowski F. Therapieresistentes Zungenbrennen als Fruhsymptom eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Med Welt 1979;30:993-5.
13. Ferguson JW, Burton JF. Klinisk presentation av akustiska nervneurinom i mun- och käkregionen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:672-5.
14. Alajbeg I, Vuèiæeviæ-Boras V. Burning mouth syndrome: etiopathogenesis, diagnosis and therapy. Lijeèè Vjesnik 2002;124:220-4.
15. Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Uppdatering om brinnande munsyndrom: översikt och patienthantering. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:275-91.
16. Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, et al. Trigemnal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain 2005;115:332-7.
17. Bartoshuk LM, Snyder DJ, Grushka M, Berger AM, Duffy VB, Kveton JF. Smakskador: tidigare oanade konsekvenser. Chem Senses 2005;30:218-9.
18. Budtz-Jorgensen E, Stenderup A, Grabowski M.An epidemiologic study of yeasts in elderly denture wearers. Community Dent Oral Epidemiol 1975;3:115-9.
19.Navazesh M, Christensen CM. En jämförelse mellan vilande och stimulerade salivmätningar i hela munnen. J Dent Res 1982;61: 1158-62.
20.Kraljevic K, Cekic-Arambain A, Grabarevic S. Undersökning av galvaniska strömmar och orala patologiska växlingar och symptom i munnen. Acta Stom Croat 1986;20(suppl 1):67-74.
21.Maresky LS, van der Bijl P, Gird I. Burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:303-7.
22.Vucicevic-Boras V, Topic B, Cekic-Arambain A, Zadro R, Stavljenic-Rukavina A. Avsaknad av samband mellan brinnande munsyndrom och hematindrivningar. Eur J Med Res 2001;6:409-12.
23.Lamey PJ, Freeman R, Eddie SA, Pankhurst C, Rees T. Vulnerability and presenting symptoms in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:48-54.
24.Hakeberg M, Berggren U, Hagglin C, Ahlquist M. Rapporterade brännande munsymtom bland medelålders och äldre kvinnor. Eur J Oral Sci 1997;105:539-43.
25.Basker RM, Sturdee DW, Davenport JC. Patienter med brännande munnen. En klinisk undersökning av orsakande faktorer inklusive klimakteriet och diabetes. Br Dent J 1978;145:9-16.
26.Lamb AB, Lamey PJ, Reeve PE. Brännande munsyndrom: psykologiska aspekter. Br Dent J 1988;165:256.
27. Dobrenic M, Vidas I, Mravak M. Olika faktorers betydelse för etiologin vid brännande munsyndrom. Acta Stomatol Croat 1985; 19:41-6.