En 37-årig vit man kom till sin primärvårdsläkare för uppföljning efter ett besök på akutmottagningen. Han hade utvärderats på en lokal akutmottagning en vecka tidigare för atypisk bröstsmärta och smärta i vänster arm. På akutmottagningen gjordes blodprov, EKG, röntgen av bröstkorgen och datortomografi av bröstkorgen, men resultaten av dessa utvärderingar var inte tillgängliga vid hans första besök hos primärvården. När han skrevs ut från akutmottagningen fick han veta att hans hjärta inte var orsaken till hans smärta och att han skulle följa upp sin primärvårdsgivare.
På kontoret rapporterade patienten att han under de senaste månaderna hade haft smärta i vänster arm när han utförde tungt eller kontinuerligt fysiskt arbete; han noterade att hans arbete som arbetare krävde kraftig aktivitet. Vila verkade få smärtan att försvinna. Han förnekade smärta i höger arm eller att han vaknade av smärta på natten. Genomgång av systemen var okej, och den medicinska och kirurgiska anamnesen var negativ.
Vid fysisk undersökning visade inspektionen av hans torso och övre och nedre extremiteter inga uppenbara avvikelser. Undersökningar av vänster axel och nacke var normala. Kardiell auskultation var okej, men palpation av vänster övre extremitet visade varken brachial-, radial- eller ulnarpuls. Pulsen i hans högra övre extremitet var inom normala gränser. Inga blåmärken kunde ses över karotiderna eller någon av de subklaviära artärerna. Grundläggande dopplerultraljud över vänster övre extremitet vid brachial-, radial- och ulnaravsnittet visade symmetriska dopplerljud. Resten av hans undersökning var okej.
Patientens akutmottagningshandlingar och bilddiagnostikresultat mottogs senare under dagen, efter hans besök på kontoret. EKG, blodprov och lungröntgen var normala. Resultaten från lungcompressionen visade inga tecken på lungemboli. Radiologen noterade en mild förträngning vid vänster arteria subclavia sekundärt till ospecifik omgivande mjukvävnad, som möjligen kunde representera intramurala blödningar eller aterosklerotiska förändringar. Ingen intimal klaff identifierades.
Om diagnosen förblev oklar ombads patienten att ta med sig skivan med sina CT-bilder från bröstkorgen till kontoret. Radiologen, som informerats om patientens historia och undersökningsfynd per telefon, gick igenom CT-bilderna och ansåg att det fanns förändringar kring de tre grenarna från aortabågen som tydde på inflammation, utöver stenosen vid den vänstra arteria subclavia (se figur 1 och figur 2).
Med utgångspunkt i radiologens tolkning beställdes ytterligare laboratorietester. En komplett blodstatus, omfattande metabolisk panel, protrombintid/partiell tromboplastintid och lipidpanel gav alla resultat inom normala gränser. Erytrocytsedimentationshastigheten (ESR) var 12 mm/h (referensintervall, 0 till 15 mm/h) och nivån av C-reaktivt protein (CRP) var 4,9 mg/dL (referensintervall, 0,1 till 4,9 mg/dL). Dessa laboratorieresultat var i huvudsak okej och gjorde därför hans diagnos mer svårfångad.
Patienten remitterades till en kärlkirurg på grund av sina omedelbara symtom. Kirurgen utförde en undersökning av thoraxutgången där dopplervågformsanalys av vänster brachial-, radial- och ulnarartärer i thoraxutgången analyserades under testning av rörelseomfånget. Resultaten tyder på att det kan röra sig om ett thorakalt utloppssyndrom som omfattar den vänstra övre extremiteten, med betydande arteriell insufficiens i utgångsläget. Ett CT-angiogram visade en kritisk stenos i den vänstra arteria subclavia och en förtjockning av artärväggen. Inflammatoriska förändringar noterades också, och på CT-angiogrammet beskrevs oro för ”en inflammatorisk vaskulit”. Patienten genomgick en vänster karotis-axillär bypassoperation, varefter hans smärta i vänster arm förbättrades.
Efter operationen återvände patienten till primärvårdens mottagning för utvärdering. Även om operationen var framgångsrik var diagnosen fortfarande oklar, vilket krävde ytterligare medicinsk utvärdering. Den fysiska undersökningen visade normala pulser i hans vänstra övre extremitet. Laboratorietesterna visade en förhöjd ESR på 54 mm/h och en CRP-nivå på 4 mg/dL (referensintervall, 0,1 till 0,8 mg/dL; en annan laboratorietestplats användes, vilket förklarar det avvikande referensintervallet). Mot bakgrund av patientens laboratorietestresultat, förtida arteriell kärlsjukdom och bildundersökningar som tyder på inflammation, kom man fram till Takayasu arterit (TA) som en arbetsdiagnos.
Patienten hänvisades till en reumatolog, som beställde en upprepad ESR och CRP, antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar och en magnetresonansangiografisk undersökning av höger brachialartär och de stora aortagrenarna för att utesluta andra typer av arterit. På grundval av testresultaten fick patienten diagnosen TA. Han sattes på högdos kortikosteroidbehandling (prednison 60 mg/d). Metotrexat 10 mg/wk po lades till tre månader efter det att prednisonet påbörjats.
Sedan diagnosen TA har patienten presenterat klagomål relaterade till biverkningarna av högdos kortikosteroider (dvs. sömnlöshet, viktökning, förhöjt blodtryck).
Fortsätts på nästa sida >>