Perkutan kolecystostomi

Perkutan kolecystostomi är en bildstyrd placering av en dräneringskateter i gallblåsans lumen. Detta minimalt invasiva förfarande kan hjälpa till att stabilisera en patient för att möjliggöra ett mer avvägt kirurgiskt tillvägagångssätt med tid för terapeutisk planering.

En studie 11 från 2018 visar ingen skillnad i mortalitet mellan perkutan kolecystostomi och laparoskopisk kolecystektomi hos högriskpatienter med akut kalkhaltig kolecystektomi, men laparoskopisk kolecystektomi hade dock en signifikant lägre komplikationsfrekvens än perkutan kolecystostomi.

Indikationer

• dålig kirurgisk kandidat/högariskpatienter med akut kalk- eller akalkulös kolecystit 3
• oförklarlig sepsis hos kritiskt sjuka patienter (diagnostisk för kolecystit som etiologi för sepsis om klinisk förbättring efter kolecystostomi)
• tillgång till eller dränering av gallträdet efter misslyckad ERCP och PTC

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer

• vanligtvis inga

Relativa kontraindikationer

• blödningsdiatese: Alla försök ska göras för att korrigera koagulopati
• ascites: En studie från 2015 visade dock att risken inte är ökad jämfört med patienter utan ascites. 10
• Gallblåsetumör som kan vara fröad
• Gallblåsan är packad med kalk som förhindrar kateterinsättning

Procedur

Förhandsutvärdering av proceduren

• Granska all tillgänglig bilddiagnostik för att bekräfta indikationen för proceduren; Tidigare bildundersökningar hjälper till att bedöma gallblåsans anatomi och planera en säker åtkomstväg till gallblåsan
• kontrollera fullständig blodstatus och koagulationsprofil för att bedöma risken för blödning
• inhämta informerat samtycke till ingreppet
• uppnå tillfredsställande perifer intravenös åtkomst
• administrera bredspektral intravenös antibiotika 1-4 timmar före ingreppet; septiska patienter får ofta redan parenteral antibiotika
• ordna analgesi och sedering i enlighet med patientens bekvämlighet och institutionens protokoll

Laboratorieparametrar för ett säkert ingrepp

Det finns vitt skilda uppfattningar om de säkra värdena för dessa index för perkutana ingrepp. De värden som föreslås nedan ansågs vara baserade på litteraturgenomgången, vars referenser anges nedan.

Komplett blodstatus: trombocyter >50 000/mm3 (Vissa institutioner fastställer andra värden mellan 50 000-100 000/mm3) 6,8.

Koagulationsprofil: Vissa studier visade att ett normalt INR eller en normal protrombintid inte är någon garanti för att patienten inte kommer att blöda efter ingreppet 7.

• internationell normaliserad kvot (INR) ≤1,5 8
• normal protrombintid (PT), partiell tromboplastintid (PTT)

Positionering och rumsinredning

Införandet utförs med patienten i ryggläge. Regelbunden övervakning av vitala tecken av en lämpligt utbildad personal rekommenderas under ingreppet. Rengör huden med antiseptisk lösning och drapera för att upprätthålla sterilitet inför ingreppet.

Utrustningslista

Detta ingrepp utförs ofta med hjälp av ultraljudsstyrning, vilket valdes för att beskriva ingreppet i denna artikel. Alternativt kan modaliteter som fluoroskopi eller CT också användas beroende på den kliniska situationen, tillgången och den lokala expertisen:

• Ultraljudsmaskin
• sterilt ultraljudssondöverdrag och steril ultraljudsgel
• lokalbedövning vanligtvis med 1 % lidokain
• trokarteknik:
  • 8-10 franska låsbara pigtailkateter med trokar (tjock eller purulent galla kan kräva kateter >8 Fr)
• Seldingerteknik:
  • 18-gauge nål
  • 0.035″ styrtråd med 3 mm J-spets
  • 7-9 fransk dilator
  • 8-10 fransk låst pigtailkateter

Teknik

• Rengör huden med förberedande lösning
• placera sterilt draperi för att isolera det sterila fältet
• tillämpa lokalbedövning med 1 % lidokain; Bedöva leverkapseln vid transhepatisk väg
• Gör en ”nick” i huden med blad nr 11
• Insätt kateter med hjälp av trokar eller Seldinger-teknik
• Säkra katetern mot huden (ett kommersiellt fixeringssystem kan användas)
• Fäst gravitationsdräneringspåse vid katetern
• Sänd galla för gramfärgning, odling och/eller cellräkning

Seldinger-teknik

Gallblåsan punkteras med en 18- eller 19-års nål under ultraljudsstyrning. Gallan kan sedan sugas upp för mikrobiologiska undersökningar. En 0,035 guidewire används för att byta ut nålen mot en dilatator och ett 8 franska eller större pigtaildränage placeras i gallblåsan. Dränaget kan ofta visualiseras under ultraljud. Aspiration av galla/pus från dränet bekräftar att det ligger bra.

Trokarteknik

Ladda 8 franska låsbara pigtailkateter över trokar. För fram kateteraggregatet in i gallblåsans lumen med sonografisk vägledning; det är möjligt att visualisera spetsen i gallblåsans lumen. Aspiration av galla/pus från dränaget bekräftar att läget är tillfredsställande. Skruva loss trokarn från katetern; föra katetern från trokarn in i gallblåsan, ta sedan bort trokarn och lås pigtail.

Postprocedurell vård

Bäddvila (vanligtvis 2-4 timmar) med regelbunden övervakning av vitala tecken och tillhandahållande av adekvat analgesi är rutinmässigt indicerat under de första timmarna efter ingreppet. Katetern spolas och aspireras regelbundet med saltlösning (6-8 gånger per timme). Ett kolecystogram (injektion av kontrast i katetern under fluoroskopi), som utförs när patienten är stabil, hjälper till att fastställa ett tillfredsställande kateterläge och gallblåsans tillstånd. Det gör det också möjligt att bedöma eventuella kvarvarande stenar i gallträdet. Katetern kan avlägsnas när gallbanan är mogen (vanligtvis 3-4 veckor). Ett försök med att klämma katetern i 24 timmar brukar göras innan katetern avlägsnas.

Med hänsyn till ålder och komorbiditet utförs normalt kolecystektomi efter lösning av kolecystit för att förhindra återkommande kolecystit. 9

Komplikationer

• Kateterförskjutning/migration (vanligast)
• Gilläckage och biliär peritonit (se: gallom)
• blödning
• skada på tarmen (transperitonealpunktion)
• bradykardi och hypotoni från manipulation av gallblåsan

Visa även

• perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC)
• andra interventionella ingrepp i lever och gallvägar
• kolocystit