Diskussion
Appendicektomi är fortfarande ett vanligt förekommande akut ingrepp, där den främsta indikationen är misstanke om akut appendicit. Även om NCEPOD använde en något annorlunda undersökningsmetod när man senast undersökte denna fråga1 , står det klart att konsultkirurger var mycket mer sällan närvarande då, särskilt efter 18.00 och på helgerna. På den tiden utförde överläkare ungefär en tredjedel av ingreppen på vuxna utan högre hjälp på operationssalen. Detta gällde även för barn. Det är accepterat att blindtarmsoperation i möjligaste mån kan utföras mellan klockan 8 och midnatt; patienterna behöver sällan opereras på natten. De flesta blindtarmsoperationer utförs nu under dagen och kvällen.
I den aktuella studien sövdes barn under 5 år i allmänhet i närvaro av en anestesikonsult, men vi blev förvånade över det antal barn i åldern 5-15 år som sövdes av relativt yngre personal. När det gäller vuxna var en anestesikonsult närvarande endast i 28 % av fallen, vanligen när ingreppet utfördes under dagtid på vardagar. Det är troligast att en konsult är närvarande om operationen sker under dagtid och detta kan återspegla utbildning av juniorer eller avsaknad av juniorer – vi kan inte avgöra vilket av uppgifterna. Det är vanligare att juniorpersonal bedövar patienter utan att en konsult är närvarande på kvällar och nätter. Detta är inget problem så länge de har fått adekvat utbildning. Få patienter sövdes av specialistutbildade journalister. Detta kan återspegla att denna grad är engagerad i obstetriska och intensivvårdsrelaterade uppgifter snarare än i allmänna kirurgiska akutuppgifter.
Det är intressant att notera hur sällan kirurger i den högre husläkargraden numera utför appendicectomi utan övervakning. Det har skett en stor förändring av arbetsmönstren under det senaste decenniet och ytterligare förändringar kommer att ske i takt med att EU:s arbetstidsdirektiv träder i kraft. Utbildningen till överläkare i allmän kirurgi har förkortats och är nu tydligare kopplad till utbildningsrotationer i många regioner. Följaktligen tillbringar läkarna mindre tid som överläkare i allmän kirurgi och når kanske sällan den kompetensnivå som krävs för att utföra blindtarmsoperation utan övervakning.
I en undersökning av 95 överläkare i kirurgi halverades antalet utförda blindtarmsoperationer efter att man hade övergått från ett traditionellt jourschema till ett skiftschema.3 Uppgifterna tyder på att den uppenbara kompetensen för öppen blindtarmsoperation uppnås under de första åren av utbildningen till kirurgisk registratör. Denna klass utför nästan hälften av alla appendicectomier och betydligt fler av de appendicectomier som utförs på kvällar och nätter.
Operationen lär man sig nu som registrator och många konsulter upptäcker att de utför samma operation som de gjorde som juniorer. Förhoppningsvis kommer detta att ske i en situation där de överför sina färdigheter till yngre personal, men i och med minskningen av antalet timmar för yngre läkare finns det ett problem med att yngre läkare fortfarande hittar tid för sin egen utbildning. Med förkortad utbildning blir det allt viktigare att exponera sig för ingrepp som blindtarmsoperation, särskilt eftersom kirurgerna måste lära sig att hantera både svåra fall och rutinfall. Det är kanske inte alltid möjligt att få tillgång till tillräckligt många fall under utbildningen. För att ytterligare försvåra detta verkar det som om incidensen av intagningar med blindtarmsinflammation har minskat avsevärt under det senaste decenniet.4
Som information om vem som utför blindtarmsoperation och när, avslöjar de uppgifter som insamlats av NCEPOD också vilket kirurgiskt tillvägagångssätt som används. De flesta patienter med blindtarmsinflammation behandlades med ett standard tillvägagångssätt av typen ”gridiron” eller kurvortad ”Lanz”, men ett betydande antal patienter fick sin blindtarm avlägsnad genom ett laparotomisnitt. Laparotomisår medför en högre risk för incisionsbråck och morbiditet än standardsnittet och är sannolikt mindre kosmetiska och förknippade med längre återhämtningsperioder. Om det finns tvivel om diagnosen, kanske på grund av peritonit eller oro över patientens ålder, bör kliniker överväga om ytterligare undersökningar (t.ex. datortomografi) eller diagnostisk laparoskopi kan vara till hjälp. Behovet av ett laparotomisnitt hos en patient med blindtarmsinflammation är sannolikt sällsynt och vi undrar hur många av dessa fall som kunde ha hanterats på ett adekvat sätt genom ett standardsnitt, kanske med laparoskopi i förväg för att bekräfta diagnosen?
De uppgifter som presenteras här tyder på att de flesta patienter som genomgår en laparoskopisk blindtarmsoperation för närvarande gör det i närvaro av en konsult, och att få av dessa operationer utförs av oövervakade juniorer. Detta kan betyda att få registrarer blir kompetenta för laparoskopisk appendicektomi under sin utbildning eller att mycket få kirurger har övertygats om fördelarna.
Under de senaste åren har vissa kirurger förespråkat en övergång till laparoskopisk appendicektomi.5 Förespråkare av det laparoskopiska tillvägagångssättet anger fördelar, bland annat en säkrare diagnos och en minimering av sårproblem. En Cochrane Review av 45 randomiserade studier visade på vissa potentiella fördelar med den laparoskopiska metoden6 , men man kan hävda att de är minimala och att den laparoskopiska metoden på de flesta institutioner förmodligen är dyrare än den öppna metoden. Det kanske största hindret för en mer allmän användning av den laparoskopiska metoden är svårigheten att uppnå kompetens under utbildningen.7 Det rapporteras t.ex. att barnkirurger i genomsnitt endast får utföra 1,6 laparoskopiska ingrepp och assistera vid 2,3 ingrepp per år under sin sexåriga utbildning. Om ytterligare forskning stöder en övergång till laparoskopisk blindtarmsoperation kommer den nuvarande personalstyrkan inte att ha fått tillräcklig utbildning för detta tillvägagångssätt.
Denna artikel har fokuserat på blindtarmsoperation och vi har inte granskat patienter som genomgått diagnostisk laparoskopi för misstänkt blindtarmsinflammation och där blindtarmen inte avlägsnats. En nyligen genomförd retrospektiv studie av laparoskopi vid buksmärtor8 bekräftade appendicit hos 910 av 1042 patienter som troddes ha detta tillstånd. Den normalutseende blindtarmen avlägsnades om ingen annan orsak till buksmärtan hittades, men det finns ingen information om hur många av dessa som senare klassificerades som inflammerade vid patologisk undersökning. Författarna accepterar att detta är kontroversiellt. Diagnostisk laparoskopi är definitivt en färdighet som vi bör lära ut till våra praktikanter, men huruvida det är acceptabelt att ta bort en normal blindtarm enbart i utbildningssyfte eller inte är en annan diskussion!