DISCUSSION
De flesta uppgifter tyder på att förhöjningen av ALP i serum sker på grund av accelererad de novo-syntes av enzymet och efterföljande regurgitering till serum.1,2 Ett förhöjt ALP är ett vanligt laboratoriefynd vid tjocktarmscancer, särskilt med levermetastaser.6 Vi fann att ALP-nivåerna i serum skiljer sig signifikant mellan patienter med och utan levermetastaser. Detta fynd är konsekvent bland nivåerna vid tidpunkten för diagnosen samt de slutliga nivåerna. De som har en levermetastasering har en signifikant sämre prognos jämfört med de som inte har det. Patienter med förhöjda slutliga ALP-nivåer har 5,5 gånger större chans att ha en levermetastasering jämfört med patienter med normala ALP-nivåer. Detta resultat är signifikant eftersom 95 % KI, 2,4-13,0. Det finns ingen signifikant skillnad i ålder mellan olika stadier; medelåldern är dock lägre bland patienter i stadium IV. Det finns en tydlig ökning av den slutliga ALP-nivån med stigande stadium. Det finns dock ingen skillnad vid tidpunkten för diagnosen. En större andel kvinnor övergick från normala till förhöjda ALP-nivåer. Det finns en tydlig skillnad i prognostiska procentsatser mellan stadierna.
Osanaga et al7 genomförde en prospektiv, jämförande studie mellan alkaliskt fosfatas och gamma-glutamyltranspeptidas (GGT) vid diagnostik av levermetastaser hos 48 patienter med digestiva karcinom. ALP var mindre känsligt (0,50) än GGT (0,86) men var mer specifikt (0,96 mot 0,88). Det diagnostiska värdet av GGT (0,87) var därför större än av AP (0,75). Det positiva prediktiva värdet för AP var 0,70 och GGT 0,57. Risken att upptäcka levermetastaser var 9 % om AP var normalt och 2 % om GGT var normalt. I en annan studie studerades nivåerna av GGT och total, alfa 2 och alfa 1-ALP kontra spridningsmönster och överlevnadstid hos patienter med tumörer i stadium III och IV på olika ställen.8 Inga signifikanta förändringar i aktiviteten hos de nämnda enzymerna registrerades i fall av enstaka levermetastaser och lever utan metastaser. En liten ökning av enzymernas aktivitet observerades hos patienter med uttalad leverpåverkan inom månaderna 10 till 4 före döden. Detta följdes av en kraftig och markerad (3-4 gånger normal) ökning av nivåerna under månaderna 4 till 3. Förändringar i enzymaktiviteten under de sista 12 månaderna beskrevs med hjälp av polynomer på grundval av regressionsanalys. En korrelation mellan levermassan och graden av ökning av serumenzymnivåerna fastställdes. Viot et al9 rapporterade en ny indikator, isoenzymet ALP som migrerar till alfa 1-regionen (alfa 1 ALP), som verkar vara mer känslig och specifik och som kan upptäcka 97 % av levermetastaserna med en specificitet på 90 %, jämfört med GGT och total ALP. Walach et al10 jämförde poäng för alkaliskt fosfatas (LAP) i perifert blod från leukocyter och CEA-nivåer i plasma hos 26 patienter med metastaserad kolorektalcancer med dem hos 30 friska kontroller. Patienterna hade metastaser i levern och buken. Den genomsnittliga LAP-poängen hos patienterna med metastaserad CRC var signifikant högre än i kontrollgruppen (246 ± 65 jämfört med 52 ± 26, P < 0,001), och den genomsnittliga CEA-nivån hos patienterna var också signifikant högre än hos kontrollerna (110 ± 100 jämfört med 4,9 ± 3 ng/mL, P < 0,001). Hundra procent av de metastaserande CRC-patienterna hade förhöjda LAP-poäng och 73 procent av dessa patienter hade förhöjda CEA-nivåer. Det fanns en skillnad mellan de genomsnittliga CEA-nivåerna hos patienterna med levermetastaser och patienterna med bukmetastaser (162 ± 135 vs 39 ± 53 ng/mL, P < 0,04). Resultaten tyder på att även om båda markörerna var förhöjda i metastaserad CRC verkar LAP-poängen vara mer användbar för att upptäcka metastaserad sjukdom, eftersom vi fann 11 % falskt negativa med CEA-nivån och 0 % falskt negativa med LAP-poängen.
Våra data och andra studier tyder på att ALP, utöver andra markörer, kan användas som ett verktyg för biologisk upptäckt av levermetastaser.11 Värdet av serumaktiviteten av laktatdehydrogenas (LDH), ALP och GGT har jämförts med fynden från leverscintigrafi hos 30 patienter med cancer.12 Utifrån de erhållna resultaten drog författarna slutsatsen att nivåerna av biologiska markörer var mer signifikant förhöjda vid maligna processer i levern än vad leverscintigrafi kunde registrera. Hos 133 patienter som laparotomiserats för CRC analyserades serum-5-nukleotidas, ALP och GGT preoperativt. Förekomsten av levermetastaser fastställdes vid laparotomi genom palpation (prevalens 19 %). Serumenzymnivåerna var förhöjda hos 10-18 % av patienterna utan levermetastaser och hos 48-64 % av patienterna med levermetastaser. En jämförelse gjordes mellan den uppskattade tumörvolymen i levern och serumenzymnivåerna. De tre testens prediktiva värden beräknades vid olika referensgränser. Slutsatsen var att inget av de använda testerna hade någon fördel jämfört med det andra. För att öka det diagnostiska resultatet kan en annan referensgräns än den normala vid laboratoriet användas. Vi drar slutsatsen av våra uppgifter att en förändring av ALP-nivåerna på mer än 120 U/L kan vara en indikation på avancerad sjukdomsprogression. Prospektiva studier är indicerade för att bekräfta ALP:s roll som ett detektivverktyg för levermetastaser samt en prognostisk faktor vid kolorektalcancer. Övervakning av förhöjda ALP-nivåer hos dessa patienter kan ekonomiskt användas som en indikator för senare levermetastaser, särskilt i samband med övervakning efter resektion eller adjuvant behandling. En retrospektiv granskning genomfördes för att fastställa inflytandet av preoperativa ALP-nivåer på prognosen hos 26 patienter som hade genomgått resektion av levermetastaser från CRC vid Roswell Park Cancer Institute.6 Tjugo av dessa patienter delades in i två grupper: Grupp A bestod av 7 patienter som överlevde minst 24 månader utan några tecken på sjukdom och som var fria från sjukdom vid tidpunkten för denna rapport. Grupp B bestod av 13 patienter som återkom eller dog av metastaser efter leverresektion. De preoperativa ALP-nivåerna visade tydligt att en förhöjd nivå före operation var förknippad med en dålig prognos i majoriteten av fallen. I grupp A hade endast en av 7 patienter en förhöjd nivå medan 7 av 13 patienter i grupp B hade förhöjda preoperativa ALP-nivåer. Denna lilla studie tyder på att preoperativa alkaliska fosfatasnivåer kan vara till hjälp för att fastställa prognosen hos patienter som övervägs för kurativ resektion av solitär levermetastasering från kolorektalcancer. Beslutet att använda vissa kemoterapimedel hos patienter med CRC verkar också vara relaterat till ALP, eftersom höga bilirubin- och ALP-nivåer är förknippade med en exponentiell minskning av clearance av irinotekan.13
.