Antifibrinolytika har använts i allt större utsträckning vid operationer med hög blödningsrisk. Ny forskning och förståelse av koagulation och tillgång till koagulationsmonitorer på vårdplatsen möjliggör en målinriktad perioperativ koagulationshanteringsstrategi. Vissa läkemedel, t.ex. aprotinin och hydroxyetylstärkelselösningar, har tillfälligt dragits tillbaka från marknaden på grund av säkerhetsrisker.
I de senaste transfusionsriktlinjerna rekommenderas (klass 1A) antifibrinolytika för rutinmässig administrering vid hjärtoperationer om det inte finns några kontraindikationer .
Fibrinolys är en fysiologisk process där det aktiverade plasminogenet avlägsnar överflödigt fibrin och främjar en bättre fibrinproppsbildning och sårläkning. Vävnadsplasminogenaktivator (t-PA) och andra aktivatorer av plasminogen är första linjens medel i lysisbehandling. Hämmare av denna process verkar i det steg där plasminogen omvandlas till plasmin, genom att omvänt blockera plasmins lysinbindningsställen eller genom aktiv hämning av plasmin via serinproteashämning. De läkemedel som används för att hämma fibrinolysen är lysinanalogerna tranexamsyra och ε-aminokapronsyra och serinproteashämmaren aprotinin. Aprotinin hämmar också kallikrein och trypsin och minskar aktiveringen av neutrofiler och trombocyter .
Hämning av fibrinolysen minskar blödning och blodtransfusioner vid många typer av kirurgi. Kardiopulmonell bypass (CPB) och kardiovaskulär kirurgi aktiverar inflammatoriska vägar, koagulationskaskader och fibrinolys. Dessutom har hemodilution och hypotermi under CPB också skadliga effekter på koagulationen. En tredjedel av off-pump-patienterna med koronar bypass får dock blodprodukter, och denna andel kan minskas genom användning av antifibrinolytika . Det nyligen beskrivna regionala hyperkoagulabla tillståndet som leder till tromboemboliska händelser kan också förhindras genom användning av antifibrinolytika.
Även om antifibrinolytika är användbara läkemedel vid hantering av optimal koagulation är det inte ett läkemedel för alla ändamål. Vid elektiv kirurgi bör man vid den första utvärderingen i öppenvården ställa frågor om typ och kombination av antitrombotiska medel, förekomst av läkemedelseluterande stents, nedärvda eller förvärvade koagulationsstörningar eller organdysfunktion, förekomst av anemi och till och med religiösa överväganden. Avbrytandet av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel med lång halveringstid och överbryggningen med korttidsverkande medel under den perioperativa perioden bör diskuteras. Kirurgerna bör säkerställa noggrann hemostas och tillämpa blodsparande kirurgiska tekniker. Topisk administrering av antifibrinolytika blir allt vanligare, men enligt konsensusförklaringen från International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011 rekommenderas inte detta. Anestesiologer bör optimera strategier för blodkonservering och cellförsörjning samt korrekt administrering och titrering av farmakologiska medel för att undvika koagulopati. Det är också viktigt att optimera den intraoperativa vätskehanteringen för att undvika hemodilution. Instrument som kan användas på plats ger ytterligare information om koagulationstillståndet (aktiverad koagulationstid, tromboelastografi). Dessa ger mer detaljerad information om det hemostatiska systemet, vilket stöder patientsäkerheten .
Aprotinin ansågs vara det bästa farmakologiska tillvägagångssättet för blodkonservering vid hjärtkirurgi. Därför användes aprotinin i den stora majoriteten av studierna i detta ämne och endast ett fåtal rapporter fanns tillgängliga för lysinanalogerna. År 2008 drogs aprotinin tillbaka från marknaden efter det att resultaten av BART-studien (Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial) offentliggjordes i ett tidigt skede, där man fann en ökad dödlighet i samband med användningen av aprotinin. En internationell konsensuskonferens identifierade därefter aprotinin som ett av de få läkemedel som ökar 30-dagarsdödligheten efter hjärtkirurgi . På senare tid har data från BART-studien analyserats på nytt oberoende av varandra av Europeiska läkemedelsmyndigheten och Health Canada, och båda myndigheterna har rekommenderat att upphäva det tillfälliga förbudet mot aprotinin, vilket tyder på att det kan användas vid icke-komplexa hjärtkirurgiska ingrepp. Även om fördelarna med aprotinin verkar vara större vid mer komplexa hjärtkirurgiska ingrepp har effekten på mortalitet och morbiditet i denna högriskpatientgrupp inte definierats genom randomiserade kontrollerade studier med tillräcklig statistisk styrka.
En uppdaterad återanalys av Cochrane-databasen har inte funnit någon skillnad i mortalitet när aprotinin jämfördes med placebokontroll . På samma sätt fanns det ingen skillnad i mortalitet om aprotinin jämfördes antingen med tranexamsyra eller med epsilonaminokapronsyra. Risken för dödsfall var dock högre hos aprotininbehandlade patienter jämfört med båda lysinanalogerna, om data från BART-studien inkluderades, (relativ risk 1,22; 95 % konfidensintervall: 1,08-1,39) .
Tranexamsyra och ε-aminokapronsyra tycks inte öka förekomsten av tromboemboliska händelser, men få studier har inkluderat relevanta endpoints i sin utformning och därför är evidensbasen ofullständig . I studien Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (ATACAS) deltar 4 600 hjärtkirurgiska patienter för att slutgiltigt utvärdera risken för trombotiska komplikationer i denna miljö . En retrospektiv studie visade en tvåfaldig ökning av krampanfall hos patienter som genomgår öppen hjärtkirurgi, även efter justering av propensity score. Administrering av tranexamsyra rekommenderas inte till nyfödda barn och spädbarn under 12 månader .
Renoverade riktlinjer anger att ε-aminokaproinsyra och tranexamsyra minskar exponeringen för allogena blodtransfusioner hos patienter som genomgår hjärtkirurgi med pump. Dessa medel rekommenderas att användas rutinmässigt som en del av blodkonserveringsstrategin, särskilt hos patienter som genomgår hjärtkirurgi med pump (klass I, nivå A) och även hos högriskpatienter som genomgår koronar bypassoperation utan pump (OPCAB) (klass I, nivå A). Det är viktigt att inte överskrida den maximala totaldosen tranexamsyra (50-100 mg/kg) på grund av potentiell neurotoxicitet hos äldre och vid ingrepp med öppet hjärta (klass IIb, nivå C) .
.