I detta nummer av Critical Care rapporterar Hendriks och medarbetare om användningen av nebuliserat eller endotrakealt DNase hos pediatriska patienter med atelektas. Pulmonell atelektasi är en av de vanligaste avvikelserna som påträffas vid lungröntgen och orsakas av en mängd olika processer. Bland dessa kan nämnas: resorptionsatelektas som orsakas av resorption av alveolär luft distalt från obstruerande lesioner i luftvägarna, adhesiv atelektas som orsakas av ökad ytspänning och brist på surfaktant efter respiratorassocierad lunginflammation, passiv atelektas som orsakas av diafragmadysfunktion eller hypoventilation, kompressiv atelektas som orsakas av rymdkrävande intrathorakala lesioner eller bukdistorsion, och katatrisering av atelektas som orsakas av lungfibros. När man utvärderar en patient med atelektas är det därför viktigt att förstå mekanismen, orsaken och den funktionella betydelsen av atelektas hos patienten innan möjliga behandlingsstrategier kan utvecklas, eftersom ingen enskild behandling sannolikt kommer att vara framgångsrik vid alla former av atelektas.
När man granskar litteraturen blir det uppenbart att det finns en fullständig avsaknad av evidensbaserade studier för att vägleda hanteringen av detta vanliga problem. De behandlingsmetoder som har beskrivits är bl.a. bröstfysioterapi, bronkdilaterande medel, fiberoptisk bronkoskopi, DNase, positivt slutandningstryck och surfaktant.
Bröstfysioterapi är den traditionella första linjens behandling vid atelektasiering, men även för denna grundläggande behandling saknas evidens: det finns endast två publicerade studier. Hos 57 ventilerade barn lyckades bröstfysioterapi med saltvattensköljning och simulerad hosta förbättra lungexpansionen hos 84 % av patienterna . Om sjukgymnastik misslyckas kan ytterligare undersökning av lungröntgenbilden för att identifiera nivån av luft bronchogrammet vara till hjälp för att fastställa om luftvägsobstruktion är orsaken och för att avgöra om proximala lobära eller distala bronker är involverade . Fiberoptisk bronkoskopi för att aspirera sekret har använts vid behandling av proximal luftvägsobstruktion och har visat sig framgångsrikt lösa atelektasiering hos 26 av 35 (74 %) pediatriska intensivvårdspatienter . I en liten randomiserad kontrollstudie förbättrade dock inte fiberoptisk bronkoskopi upplösningen av volymförlust i jämförelse med sjukgymnastik på bröstkorgen, och det kan ha negativa effekter på det intrakraniella trycket . Bronkdilatatorer i form av nebulosor rekommenderas traditionellt för behandling av atelektasier . Hos patienter med akut bronkokonstriktion kan en bronkdilatator öka luftvägsdiametern och därmed förbättra sekretclearance, men det finns inga publicerade studier som utvärderar användningen av bronkdilatatorn vid behandling av atelektasier hos astmatiska eller icke-astmatiska patienter. Hos spädbarn och barn med bronkiolit kan nebuliserat adrenalin (epinefrin) för att minska slemhinneödemet i luftvägarna och därmed öka luftvägsdiametern vara mer fördelaktigt än bronkdilatatorer .
Nebuliserad eller direkt trakeal applicering av DNase minskar de viskoelastiska egenskaperna hos purulenta luftvägssekret genom att bryta ner den högpolymeriserade desoxyribonukleinsyran . Genom att minska viskositeten hos sekretet blir det lättare att rensa ut det, och DNase kan således minska slemhinnorna i luftvägarna och därmed förbättra atelektasin. Det finns dock en randomiserad studie av 75 spädbarn med bronkiolit orsakad av respiratoriskt syncytialvirus, som visade en förbättring av resultaten på röntgenbilderna av bröstkorgen hos de patienter som fick DNase i nebulisatorform. När det gäller behandling av atelektas finns det fem små publicerade fallserier som beskriver framgångsrik användning av DNase hos en till fem patienter .
Hendriks och kollegor beskriver nu användningen av DNase i den största retrospektiva fallserie som hittills publicerats och som omfattar 25 barn med ihållande atelektas trots sjukgymnastik och bronkdilaterare. I denna studie förbättrades 68 % av patienterna efter DNase-administrering. Avsaknaden av förbättring hos alla patienter kan delvis ha berott på de olika etiologierna och predisponerande faktorerna som fanns, vilka inkluderade luftvägsmalaci, psykomotorisk retardation, neuromuskulära sjukdomar, kardiovaskulära sjukdomar, bronkiektasi och kroniska lungsjukdomar. Det är mer sannolikt att DNase förbättrar atelektas som beror på att luftvägarna täpps till av slem, och en del av dessa patienter skulle ha haft andra mekanismer för atelektas, t.ex. passiv och adhesivt inducerad atelektas. Noterbart är också observationen att direkt trakeal administrering av DNase resulterade i en försämring hos tre patienter på grund av förmodad snabb slemmobilisering till följd av den högre dosen. Detta inträffade inte efter nebuliserad administrering av DNase, vilket tyder på att om direkt trakeal administrering används bör en liten dos prövas initialt.
För atelektas som inte beror på att slemhinnor täpper till luftvägarna har ökat end-expiratoriskt tryck använts och resulterat i fullständig upplösning av lobär atelektas hos fyra patienter och återexpansion av atelektas i experimentella studier . Atelektasering hos 12 ventilerade vuxna var förknippad med ökat totalprotein, inflammatoriska markörer och minskat surfaktant i den bronkoalveolära lavagevätskan, vilket tyder på ökad permeabilitet mellan alveolarer och kapillärer, allvarliga avvikelser i surfaktant och tecken på en lokal inflammatorisk reaktion . Detta tyder på en möjlig roll för surfaktant, och det har använts framgångsrikt för att åter utvidga vänster lobär atelektas hos en vuxen med astma . Det är märkligt att surfaktant inte har använts i större utsträckning vid behandling av atelektasier, men de traditionella volymerna (4 ml/kg) är stora, vilket leder till ökade kostnader. Små volymer kan vara lika effektiva: 0,5 ml/kg fluorkarbon underlättar lungornas rekrytering genom att minska ytspänningen och lösa upp vidhäftande lungytor hos kaniner som fått saltlösning .
Sammantaget är det dock uppenbart att det finns mycket få publicerade studier som kan vägleda oss i vår hantering av lobulär atelektas, som är en vanlig komplikation hos kritiskt sjuka patienter; ytterligare studier behövs snarast. Hendriks och kollegor bör lovordas för sina försök att fylla detta tomrum.