Diskussion
Hanteringen av ankyloserande spondylit är komplicerad på grund av den odefinierade etiologin, exacerbationer och remissioner och sjukdomens linjära utveckling. Nuvarande behandlingsstrategier kan omfatta läkemedel, motion och kost.
Läkemedelsbehandlingar för AS omfattar NSAID, antireumatiska sjukdomsmodifierande läkemedel och nyutvecklade terapier som riktar sig mot tumörnekrosfaktor alfa.22 Det finns inga samstämmiga belägg i litteraturen för att NSAID har en gynnsam effekt på skelettrörligheten23 och inga läkemedelsterapier har visats förebygga strukturella skador vid spondylartrit.24 Vår patient valde att avbryta sin receptbelagda NSAID-användning på grund av gastrointestinala biverkningar. Andra läkemedelsterapier som fanns tillgängliga vid den tidpunkten kan ha erbjudit fördelar för den här patienten, men han uttryckte ett intresse av att minska sitt beroende av läkemedel för att hantera sitt tillstånd.
Övning rekommenderas traditionellt för att bevara flexibilitet, rörlighet och den upprättstående hållningen.25 I en studie drogs slutsatsen att regelbunden motion under en femårsperiod förhindrade försämringen av ryggradets rörlighet.25 Måttlig och regelbunden motion kan vara fördelaktigt för både funktionell status och sjukdomsaktivitet, men det kan vara konsekvensen och inte kvantiteten av motionen som är viktigast.14 I en systematisk genomgång av sjukgymnastiska interventioner vid AS av Dagfinrud26 använde tre robusta randomiserade kontrollstudier träning som huvudsaklig behandlingsintervention.27,28,29 Resultaten av dessa studier var blandade med vissa kortsiktiga fördelar för smärta, stelhet och rörlighet i ryggraden som rapporterades, men det fanns inte tillräckligt med evidens för att stödja eller motbevisa användningen av sjukgymnastiska interventioner vid AS.26 Patienten i vår studie hade, som tidigare beskrivits, ett självregistrerat träningsprogram som förblev oförändrat före behandlingen och under hela behandlingsförloppet. Eventuella träningsfördelar i den här studien kontrollerades av patientens konsekventa träningsprogram före och under vår behandling.
Och även om kostförändringar inte försökte göras i det här fallet finns det rapporter om patienter som använder kost för att lindra reumatiska symtom.30 I två specifika fallstudier gav en vegansk kost31 och en kost med lågt stärkelseinnehåll32 en förbättring av AS-symtomen. Eftersom inga kostförändringar försökte göras i vår studie ansågs kost vara en osannolik förväxlingsfaktor.
Detta fall stöder användningen av kiropraktisk behandling vid AS. Patienten uppgav att behandlingen orsakade en ökning av symtomen strax efter behandlingen, men att detta följdes av en långsiktig minskning av symtomen under behandlingsplanen. Detta subjektiva resultat stöddes av hans BASFI- och BASDAI-poäng under den 18 veckor långa behandlingen. BASDAI består av sex visuella analoga frågor som rör de fem huvudsymtomen som hör till AS: trötthet, ryggmärgssmärta, ledsmärta/svullnad, lokaliserad ömhet och morgonstelhet.21 Spondylitis Disease Activity Index har visat sig vara snabbt, enkelt, tillförlitligt (r = 0,93; p < 0,001), känsligt för förändringar och utvärderar hela spektrumet av AS.21 Det visar också god test-retest-reliabilitet och god intern konsistens.33 BASFI består av åtta frågor om aktiviteter som rör funktionell anatomi och två frågor som bedömer patientens förmåga att klara av sitt liv.11 Frågorna besvaras på en visuell analog skala på 10 cm och ett medelvärde av de 10 frågorna ger den totala BASFI-poängen (0-10).11 Reproducerbarheten för BASFI är god (r = 0,89, p < 0,001)11 och har visat sig vara känslig när det gäller att dokumentera förbättring av patienternas funktionsförmåga under en treveckorsperiod (genomsnittlig förändring av poängen = -1,07, p = 0,004).11 Patienternas BASFI-poäng jämfördes väl med funktionella tester utförda av en extern observatör.11 För denna fallstudie valdes BASFI eftersom det anses vara mer responsivt än Dougados Functional Index (DFI) och den AS-specifika versionen av Health Assessment Questionnaire (HAQ-S).34 Dessutom har BASFI visat sig vara överlägsen när det gäller att upptäcka förändringar i funktionsförmågan, är känslig för förändringar över hela sjukdomsspektrumet11 och är snabb och enkel att fylla i. Bröstutvidgningen och avståndet mellan fingertopparna och golvet bedömdes också för att mäta sjukdomens svårighetsgrad vid AS.35 Förutom förbättringar i både BASFI och BASDAI noterades också förbättringar i bröstutvidgningen och avståndet mellan fingertopparna och golvet. Dessa tester är empiriska och objektiva till sin natur och stöder effekten av kiropraktisk terapi, inklusive kiropraktisk manipulativ terapi, för att öka funktionen och minska sjukdomsaktiviteten hos den här patienten med AS.
Kiropraktisk manipulativ terapi kan vara ett effektivt behandlingsalternativ för att minska smärta och öka ledfunktionen hos patienter med AS. Patienter med AS kan dock avrådas från att söka kiropraktisk manipulativ terapi av sin läkare eller av sitt stödsällskap.36,37 Ett antal riskfaktorer måste beaktas för att säkerställa ett säkert utnyttjande av kiropraktisk manipulativ terapi vid behandling av AS. Patienter med AS kan ha akut inflammerade leder och riktlinjer för kiropraktik rekommenderar att manipulation av akut inflammerade leder är kontraindicerat.38 Osteoporos kan förekomma tidigt i sjukdomsförloppet, vilket predisponerar patienterna för en ökning av kotkompressionsfrakturer och traumatiska ryggmärgsfrakturer i halsryggen.39 Det finns också en ökad risk för traumatisk ryggmärgskompression, som uppskattas vara 11 gånger större i AS-populationen jämfört med befolkningen i stort.40 Det har föreslagits att förebyggande av plötsliga nackrörelser är av avgörande betydelse för patienter med ankyloserande spondylit i halsryggen.41 Det finns ett rapporterat fall av paraplegi efter kiropraktisk manipulation av en patient med ankyloserande spondylit.42 Även om dessa riskfaktorer är avsevärda, förekommer de endast i en minoritet av AS-fallen. I subakuta och kroniska fall av AS, utan lokala indikationer på ligamentös slapphet, anatomisk subluxation eller ankylos, är kiropraktisk manipulation dock inte kontraindicerad.38 Författarna håller med om den försiktiga användningen av ledmanipulation vid AS, men i det här fallet fortsatte man med spinal manipulation av de icke-kontraindicerade lederna under hela den 18 veckors långa behandlingen.
Det är viktigt att omvärdera den cervikala ryggraden hos patienter med AS som får cervikal spinal manipulation. AS kan påverka halsryggen och med progression kan det leda till minskad nackrörelse och ökad cervikal kyfos.43 I en studie av 61 AS-patienter i den marockanska befolkningen hade 70 % en historia av cervikal nattsmärta med tillhörande morgonstyvhet.43 Radiologisk involvering av halsryggen observerades hos 54 %, där kotkroppens kvadrering och facettledens involvering förekom mest frekvent. Den cervikala ryggradens radiologiska och kliniska involvering ökade med ålder och sjukdomsduration. Prevalensen av radiografiska avvikelser i halsryggen var: 19,6 % efter 5 år, 29,9 % efter 10 år, 45,1 % efter 15 år och 70 % efter 20 år. Av de 61 marockanska AS-patienter som observerades uppvisade 12 patienter med nacksmärta inga cervikala radiologiska tecken, och särskilt två patienter med cervikala radiologiska tecken rapporterade inte nacksmärta. Eftersom nacksmärta inte på ett adekvat sätt förutsäger radiografiska förändringar finns det ett behov av frekvent omprövning av halsryggen hos patienter med AS för att utesluta lokala kontraindikationer för cervikal spinal manipulativ terapi.
Spontan atlantoaxiell subluxation (AAS) kan vara en allvarlig komplikation vid reumatiska sjukdomar, inklusive seronegativa spondylartropatoser som AS.44,45,46 Detta innebär en avsevärd risk för manipulering av övre halsryggen. Den transversala ligamentinstabiliteten är en potentiellt livshotande komplikation som traditionellt har betraktats som ett sent fynd vid AS.45 Aktuella studier motsäger dock uppfattningen att AAS är ett sent fynd i sjukdomen.44,47,48 och har varit en tidigt förekommande komplikation hos vissa patienter med AS.47,48 Dessutom är förekomsten av atlantoaxial subluxation inte förknippad med en ökning av sjukdomens varaktighet.44 Prevalensen av AAS undersöktes hos 103 konsekutiva patienter med en genomsnittlig varaktighet av AS på 10 år och det fanns en förekomst av främre AAS på 21 % och en vertikal AAS på 2 %.44 Detta resultat är högre än vad som tidigare rapporterats i andra studier, som har rapporterat en atlantoaxial förekomst på 2-15 %.49,50,51 Anterior AAS visade sig vara förknippad med en ökning av graden av radiologisk sacroiliit, medan andra faktorer, inklusive sjukdomsduration, perifer artrit, aktuella symtom, funktionellt index, användning av steroider och HLA-B27 inte var statistiskt förknippade med anterior AAS.44 Kliniska symtom tycks således inte förutsäga närvaron av ASS, och endast radiografiska fynd visar sig vara robusta. En tvåårsuppföljning av patienter med AAS av Ramos-Remus52 visade att 32 % av patienterna med AAS uppvisade radiologisk progression med eller utan neurologiska symtom.
AS kan ge upphov till ett antal olika neurologiska tecken och symtom, men de flesta AS-patienter med AAS uppvisar få eller inga neurologiska tecken och symtom alls.44 Avsaknaden av tecken och symtom vid AAS kan maskera den underliggande patologin, vilket skapar en potentiell katastrof om den hanteras på ett olämpligt sätt av kiropraktorn. Ligamentös instabilitet, såsom AAS, är en lokal absolut kontraindikation för höghastighetsförflyttningar.38 För närvarande finns det ingen överenskommelse i litteraturen om det minsta avstånd som krävs för att diagnostisera främre AAS. AAS har föreslagits om ADI är 4 mm eller större.44 Nyligen diagnostiserades AAS kliniskt med en ADI som är lika med eller större än 3 mm.43 Vår patient som har bekräftad AS, en trolig involvering av halsryggen vid C5-C6 och en ADI på 3 mm tyder på AAS. Därför ansågs manipulation av C0-C1, C1-C2 och C5-C6 ryggmärgssegmenten vara kontraindicerade i detta fall. Patienten i vår studie hade fått övre cervikala manipulationer inom ett år innan han presenterades för författarna. Laterala röntgenbilder av den cervikala ryggraden som erhålls i flexion är viktiga för att föra fram denna kliniska fråga i förgrunden och minska patientens risk i samband med manipulation av den övre cervikala ryggraden. Den ökade incidensen och den potentiellt tysta karaktären hos det transversala ligamentets involvering, med få kliniskt signifikanta neurologiska symtom, i kombination med vår kliniska erfarenhet, understryker vikten av att erhålla röntgenbilder av den laterala cervikala ryggraden i flexion hos patienter med AS. Författarna till denna fallstudie rekommenderar att man överväger att ta flexionsröntgenbilder av alla patienter med AS före manipulation av övre halskotpelaren, oavsett sjukdomens varaktighet eller aktuella symtom. Ökningen av ADI skapar en lokal kontraindikation för manipulation, men som antytts i detta fall kan patienter med lokala kontraindikationer för manipulation ändå dra nytta av manipulation av andra leder. Således bör dessa patienter inte avskräckas från att söka kiropraktisk manipulativ terapi.
Denna studie var begränsad i fråga om urvalsstorlek, experimentell utformning och av okontrollerade variabler. Specifikt användes andra modaliteter såsom mjukvävnadsterapi, revbensmobiliseringar och interferentiell ström utöver kiropraktisk spinal manipulation och mobilisering. Mjukvävsterapin och interferentialströmmen rapporterades av patienten minska den initiala känsligheten i samband med att de fick spinalmanipulation. Man försökte se till att patientens träningsprogram, kost och intag av kosttillskott förblev konstant under hela studien, men en viss variation kan ha förekommit under de 18 veckor som studien pågick. Dessutom kännetecknas ankyloserande spondylit av perioder av exacerbationer, vilket ytterligare kan förvränga resultaten. Det är särskilt inte möjligt att bevisa att förändringen i BASDAI eller BASFI var en behandlingseffekt och inte bara en förbättring eller eftergift av symtomen efter en exacerbation. Patienten i vår studie fungerade på en hög nivå innan behandlingen påbörjades, vilket indikeras av en låg BASFI-poäng i utgångsläget. Detta skapade en situation där det fanns mindre räckvidd för att mäta behandlingseffekten. Så till skillnad från BASDAI var BASFI-värdena begränsade till den nedre delen av skalan och varierade mellan 0,52 och 0,08 före och efter behandlingen. Ett viktigt mål med behandlingen är dock att bibehålla och/eller förbättra funktionen hos patienter med AS, och även en liten förändring av BASFI-värdet är ett gynnsamt resultat. Dessutom är funktionshinder det viktigaste patientresultatet när det gäller att minska de ekonomiska kostnaderna förknippade med AS.53 I efterhand skulle fortsatta uppföljningsbedömningar, eventuellt efter 6 och 12 månader, ha varit till hjälp för att avgöra om dessa fördelar var långvariga. Resultaten av denna fallstudie tyder dock på att kiropraktisk manipulation och mobilisering kan förbättra funktion, sjukdomsaktivitet och symtomatologi hos patienter med AS.
Kiropraktisk manipulativ terapi har fått väl stöd för att vara ett användbart komplement för att begränsa smärta och förbättra funktion hos personer med ospecifik ryggsmärta.54 Hos den här patienten har kiropraktisk manipulativ terapi också visats vara ett användbart komplement för att behandla specifik ryggsmärta och symtomatologi på grund av ankyloserande spondylit. Kiropraktisk terapi har underlättat en ökning av funktionen och en minskning av sjukdomsaktiviteten hos denna patient med AS. Därför kan kiropraktisk manipulativ terapi utgöra ett integrerat och effektivt behandlingsalternativ i den kliniska behandlingen av denna sjukdom. Ytterligare forskning krävs för att styrka ett avgörande orsakssamband mellan kiropraktisk manipulativ terapi och förbättring hos personer med ankyloserande spondylit.