DISKUSSION
Flera studier har föreslagit att avulsionsfrakturer i calcaneus tuberositet har ett osteoporotiskt ursprung.7,8) Dessa frakturer har också observerats med ökad frekvens hos diabetespatienter på grund av insufficiensfrakturer i samband med perifer neuropati.9,10) Denna beskrivning kan dock endast redogöra för klassificeringen av typ I-frakturer inom vår studie och kan inte förklara de andra frakturmönster som upptäckts hos unga manliga patienter. Vi undersökte detta problem genom att undersöka de anatomiska variationerna av Achillessenainsatsen och de olika skademekanismerna. Även om den verkliga prevalensen av extensivt införande av akillessenan inte är väl etablerad, visade en nyligen genomförd studie av Lowy6) denna anatomiska variant i två av tio dissekerade exemplar. I vår studie hittades extensiv insertion i femton av totalt tjugo fall av avulserade calcaneusfrakturer. Vi antar att individer som har en extensiv insättning har en ökad risk för potentiella avulsionsfrakturer.3) En potentiell förklaring inkluderar den direkta kraft som tillhandahålls av den breda och breda insättningen av akillessenan hos dessa individer och som kan resultera i en ökad risk för avulsionsfrakturer. Vi fann dock att avulsionsfrakturer kan uppstå genom partiell inblandning av fibrerna i akillessenan enligt vår kirurgiska och MRT-analys (Fig. 2). Specifikt förekom avulsionsfrakturer av typ III och IV hos patienter med omfattande insättning, men endast om fibrerna är delvis involverade med en intakt Achillessena-mekanism. Det är intressant att en mekanism för att förklara partiella avulsionsfrakturer redan föreslogs av Lowy.6) En potentiell förklaring är att några djupa fibrer i senan, och möjligen fibrerna som utgår från soleus, kan luta fragmentet medan resten förblir distalt fästade. När knäet är i böjt läge med gastrocnemius släppt kan kontraktionen av soleusmuskeln mot hälen framkalla en fraktur av typ IV-typ. Vi kan anta att skademekanismen för typ III-frakturen är likartad. Typ III-frakturen tros uppstå när de ytliga fibrerna i senan är involverade (fig. 2 och och33).
Karaktäristika för avulsionsfrakturer i calcaneus tuberosity och rekommenderad behandling.
Skademekanismen skiljer sig också åt med varje klassificering av frakturen som beskrivs. Typ I-frakturen är mer sannolik att uppstå till följd av mindre trauma, t.ex. vid snubblande. Frakturer av typ III och IV uppkommer dock sannolikt genom ett allvarligare trauma, t.ex. ett fall. Detta tyder på att typ I-frakturen är en insufficiensfraktur, medan typ III- och IV-frakturer huvudsakligen uppstår på grund av stark muskelkontraktion med hälen fast i marken. Om den starka kraften från muskelkontraktionen kombineras med en direkt slagskada uppstår vanligtvis typ II-frakturer.
Under vår studie fann vi flera begränsningar som måste åtgärdas. För det första är denna rapport retrospektiv och innehöll därför bias som det är mindre troligt att den skulle uppstå i en prospektiv studie. Dessutom var vårt urval litet på grund av den låga incidensen av avulsionsfrakturer av calcaneal tuberosity. Det mesta av litteraturen om avulserade calcaneusfrakturer omfattar dock fallrapporter och förklaringar av frakturmönster som är starkt beroende av enskilda författares åsikter. Våra resultat visar att frakturmönstret bestäms av benets kvalitet, skadans mekanism och de fibrer i akillessenen som överför kraften. Vi anser att vårt nya klassificeringssystem är användbart eftersom behandlingsalternativen kommer att bero på den specifika frakturen (fig. 3). Skruvfixering är ett bra val för behandling av typ I- och II-frakturer eftersom benfragmentet förblir av tillräcklig storlek för denna behandling. 4) Vid typ II-frakturer måste dock hälens bakre hud utvärderas snabbt, och om den observeras som tältande eller förgrenad måste frakturen reduceras och fixeras. Dessa patienter löper risk för hudnekros i den bakre hälen om de inte omedelbart behandlas.11) Typ III- och typ IV-frakturer kan behandlas konservativt på grund av Achillessonens bevarade funktion. Men eftersom dessa frakturer ofta förekommer hos unga individer rekommenderas kirurgisk behandling för att bibehålla idrottsförmågan. Fixering med suturankare ger en överlägsen behandling jämfört med skruvar på grund av förekomsten av små benfragment för typ III. 5) Hos två patienter som ingick i studien genomfördes operationen med användning av suturankare typ IV-skador. Operationen var svår i tillvägagångssättet till djupa fibrer och i hanteringen av inblandade fragment, vilket ledde till sämre behandling för typ IV-frakturer jämfört med typ III-frakturer. Baserat på våra observationer rekommenderar vi konservativ behandling för typ IV-frakturer.
Sammanfattningsvis observerade vi fyra typer av avulserade calcaneusfrakturer och utvecklade kriterier för ytterligare klassificering. Frakturmönstren skapas genom osteoporos, skademekanismen och fibrerna i akillessenen som överför kraften.