Diskussion
I denna studie av över 60 000 medicinska patienter på 48 sjukhus i Michigan fann vi att Caprini RAM var linjärt förknippat med risken för VTE upp till en poäng på 10. När Caprini-poängen översteg 10 var förhållandet mellan uppskattad risk och VTE-händelser oklart på grund av en brist på VTE-händelser och patienter i dessa strata. Hos patienter som utvecklade VTE var en personlig eller familjehistoria av VTE, cancer, immobilitet och förekomst av en central venkateter vid intagningen bland de starkaste kovariaterna som var förknippade med VTE. Efter multivariabel analys av Caprini RAM fann vi en gränsfallande 15-procentig minskning av oddsen för VTE med farmakologisk profylax. Även om denna blygsamma riskminskning skulle vara kausalt relaterad till profylax, väcker den mycket låga totala VTE-frekvensen som observerades i den här studien och det mycket höga antalet som behövdes för att behandla vid varje Caprini-gränsvärde frågor om de övergripande fördelarna med VTE-profylax hos medicinska patienter som inte är inlagda på intensivvårdsavdelningen.
Vår studie bidrar till den aktuella litteraturen på ett antal viktiga sätt. För det första har ett begränsat antal studier utvärderat Caprini RAM:s förmåga att förutsäga VTE hos medicinska patienter på sjukhus. En tidigare version av Caprini RAM utvärderades till exempel i en retrospektiv fall-kontrollstudie vid ett enda center med hjälp av koder för utskrivningsfakturering och journalgranskning. Författarna rapporterade mer än en tvåfaldig ökning av oddsen för VTE-risk med ökande Caprini-poäng.11 Denna studie på ett enda center begränsades dock av ett litet antal fall (65 patienter med en VTE-händelse). I en nyare retrospektiv kinesisk studie bedömdes Caprini RAM hos medicinska och kirurgiska patienter som utvecklade bildbekräftad VTE.15 Även om Caprini RAM noterades vara ett praktiskt och effektivt verktyg för att förutsäga VTE-risken, begränsades analysen framför allt av avsaknaden av en samtidig kontrollgrupp utan sjukhusassocierad VTE. Genom att använda ett stort urval på flera platser av icke-kirurgiska, icke-ICU, medicinska patienter och genom att använda moderna analyser som undersöker sambandet mellan det kontinuerliga Caprini RAM och 90-dagars VTE-händelser, kringgår vårt arbete många av dessa begränsningar och för vetenskapen framåt på nya sätt.
För det andra bidrar vår analys till att belysa tillämpbarheten av gruppbaserade VTE-profylaxestrategier hos medicinska patienter som är inlagda på sjukhus. Även om detta tillvägagångssätt rekommenderas i kirurgiska populationer (t.ex. ortopedisk kirurgi och traumakirurgi) eftersom det är mindre besvärligt och lättare att operationalisera än att uppskatta enskilda patienters riskvärden16 , tyder våra data på att det kanske inte är användbart i icke-kirurgiska, allmänmedicinska patienter med mycket låga VTE-frekvenser. Även bland patienter med Caprini-poäng ≥ 5 som inte fick farmakologisk profylax var 90-dagarsfrekvensen av VTE mindre än 2,0 per 10 000 patientdagar. Denna låga observerade VTE-frekvens är sannolikt specifik för denna patientpopulation, nämligen patienter som inte är inlagda på intensivvårdsavdelningen och som inte genomgår kirurgiska ingrepp, vilket i sig kan innebära en lägre risk för VTE. Det är dock viktigt att betona att denna patientgrupp står för de flesta inneliggande patienter på amerikanska sjukhus och att ett antal studier också har rapporterat liknande låga VTE-frekvenser i denna delmängd.17,18 Med tanke på dessa uppgifter kan gruppbaserade VTE-profylaxstrategier inte vara av värde för medicinska patienter på sjukhus som är heterogena och generellt sett löper lägre risk för VTE. Eftersom frekvenserna av VTE är så låga väcker våra resultat dessutom frågor om befintliga VTE-preventionsstrategier som ofta förespråkar rutinmässig användning av farmakologisk profylax hos medicinska patienter på sjukhus.2,19-21
För det tredje, vid bedömningen av det övergripande sambandet mellan ökande Caprini-riskkoefficient och VTE, modellerade vi för att få en flexibel anpassning av data, men fann inga väsentliga avvikelser från ett relativt linjärt samband mellan ökande Caprini-riskkoefficient och VTE-incidens. Detta resultat är kliniskt viktigt och belyser robusta VTE-riskincidensnivåer i en stor kohort av allmänmedicinska patienter över hela kontinuumet av Caprini RAM. På grund av låga totala VTE-frekvenser och ett linjärt risksamband kunde vi dock inte identifiera en tydlig Caprini-tröskel som effektivt isolerar en patientundergrupp som kan dra nytta av farmakologisk VTE-profylax. Även om vi fann en övergripande minskad risk för VTE hos patienter som behandlades med farmakologisk profylax, innebär denna blygsamma minskning ett relativt högt antal som behövs för att behandla (NNT) för VTE-profylax hos medicinska patienter. Till exempel skulle det enligt vår analys krävas att nästan 500 medicinska patienter med Caprini-poäng ≥ 5, som inte är kirurgiska, som inte befinner sig på intensivvårdsavdelningen, får farmakologisk profylax för att förhindra en enda VTE-händelse. Även om den här studiens observationsdesign inte skyddar mot möjligheten att läkare kan välja att administrera profylax av andra skäl än de riskfaktorer som ingår i Caprini RAM, väcker våra resultat frågor om tillämpligheten av Caprini RAM när det gäller att avgöra vilka medicinska patienter som motiverar profylax.
Hur ska då vårdgivare operationalisera Caprini RAM för vården av sjukhusvårdade medicinska patienter? Våra resultat belyser vikten av att väga fördelarna med att förebygga VTE mot de risker som är förknippade med antikoagulation (t.ex. ökad blödningsrisk, kostnader och obehag för patienten). Även om en undergrupp med Caprini-poäng som mest sannolikt skulle gynnas av profylax inte kunde urskiljas i vår analys, kan ett tillvägagångssätt som begränsar profylax till medicinska patienter med en Caprini-poäng ≥ 5 (med en tillhörande NNT på ~500 patienter) vara en acceptabel strategi för vissa. Viktigt är att detta tröskelvärde kommer att variera och bör justeras i enlighet med patientens risk/nyttaförhållande. I vår studie hade cirka 20 % av de medicinska patienterna på sjukhus Caprini-poäng < 5 och skulle därmed inte ha fått farmakologisk profylax. Oavsett vilket Caprini-värde som väljs för medicinska patienter på sjukhus visar våra data att den totala prevalensen av VTE är låg och att det ofta citerade talesättet ”less may be more” (mindre kan vara mer) kan vara mycket lämpligt för denna patientkohort.
Vår studie har flera begränsningar. För det första är detta en observationsstudie som är utsatt för inneboende bias, inklusive omättade förväxlingsfaktorer, urvals- och konstateringsbias. Våra resultat bör därför inte tolkas som kausala. Även om vi jämför patienter inom liknande Caprini-riskkategorier kan de urvalseffekter som beskrivs ovan teoretiskt sett leda till en mindre behandlingseffekt än vad som skulle ses om patienterna randomiserades till farmakologisk profylax. För det andra har användningen av graderade kompressionsstrumpor eller intermittenta pneumatiska kompressionsanordningar inte tagits med i denna analys. Även om publicerade data om effekten av sådana mekaniska profylaxstrategier hos medicinska patienter på sjukhus är begränsade, är det möjligt att de, om användningen av dessa metoder är både utbredd och effektiv, kan sänka VTE-frekvensen och förändra förhållandet mellan Caprini RAM och utfallet. För det tredje tog vi inte hänsyn till kontraindikationer för farmakologisk profylax (t.ex. aktiv blödning). Även om det är osannolikt att de flesta kontraindikationer utövar ett inflytande på VTE-risken, kan vissa kontraindikationer (t.ex. trombocytopeni eller koagulopati) utgöra en markör för avancerad sjukdom och därmed förvirra vår analys. För det fjärde var uppföljningen av medicinska journaler efter utskrivningen begränsad till det utskrivande sjukhuset och anslutna kliniker. Det är därför möjligt att vissa VTE-händelser kan ha inträffat på andra institutioner och missats efter utskrivningen från sjukhuset. Trots detta hade alla patienter en fullständig genomgång av sin journal efter 90 dagar och telefonuppföljning genomfördes för 58 % av patienterna. Slutligen, även om vi tilldelade poäng för olika VTE-riskfaktorer i enlighet med de vikter som fastställts i Caprini RAM,1 hade vissa riskfaktorer (t.ex. stroke) tilldelats vikter som gick stick i stäv med de bivariabla associationer som observerades i våra data. Men eftersom vår avsikt var att bedöma Caprini RAM:s prestanda enligt specifikationen snarare än att härleda nya vikter baserat på resultat, är vårt tillvägagångssätt lämpligt i detta avseende.
Trots dessa begränsningar har vår studie flera styrkor. Såvitt vi vet är detta den största studien som undersöker prestandan hos ett etablerat RAM för att förutsäga VTE hos icke-kirurgiska, medicinska patienter som inte befinner sig på intensivvårdsavdelningen. Eftersom våra data samlades in genom granskning av enskilda journaler av utbildade abstraktörer på ett standardiserat sätt och representerar verkliga patienter i olika sjukhusmiljöer, har våra resultat en hög grad av generaliserbarhet och betydelse för amerikanska sjukhus. Dessutom bidrar våra resultat till den ökande bevisningen som tyder på att de flesta medicinska patienter som läggs in på sjukhus har låg risk för VTE. Användning av farmakologisk profylax i denna kohort kan utsätta patienterna för risker utan direkt nytta, med stora NNT:er som illustrerar detta fenomen. Detta visar att strategier som förespråkar en bred användning av VTE-profylax kan vara felriktade för medicinska patienter på sjukhus, oavsett hur risken kvantifieras i denna undergrupp. Omprövning av sådana strategier som tar hänsyn till den underliggande låga incidensen, risken och heterogeniteten hos denna stora undergrupp av patienter verkar nödvändig.
Slutsatsen är att vi fann ett linjärt samband mellan Caprini RAM och incidensen av VTE hos sjukhusvårdade medicinska patienter. Den totala incidensen av VTE i denna population var dock extremt låg. Nyttan av Caprini RAM för att fastställa en risktröskel över vilken det finns en klar fördel med att administrera profylax förefaller således begränsad hos medicinska patienter som inte är kirurgiska och som inte är inlagda på intensivvårdsavdelningen. Trots att allmänmedicinska patienter utgör den största andelen sjukhuspatienter har de varit kraftigt underrepresenterade i VTE-försök, vilket har lett till tillvägagångssätt som, även om de är välmenande, kan ha lett till överdriven farmakologisk profylax i denna undergrupp. En omprövning av de kliniska risker och fördelar som uppmuntrar användningen av VTE-profylax i denna patientpopulation verkar nödvändig.