Kirurgisk behandling av karbunkel: En berättelse om två tekniker | SG Web

Diskussion

En karbunkel är en samling av flera furunkler som bildar en inflammatorisk massa. Det infekterade nekrotiska centret är avgränsat av en pseudokapsel. Denna massa rinner vanligtvis ut på hudytan via flera öppningar (3). Det finns vanligen en kant av cellulit och inflammation runt den centrala nekrosen. Detta tillstånd är ofta förknippat med diabetes mellitus, vilket framgår av de tre fall som visas här. Patienten kan uppvisa sepsis som kräver tidig antibiotikaadministrering och brådskande dränering av infektionen (3). Åsikterna om den kirurgiska behandlingen av detta urgamla tillstånd är delade. En grupp kirurger anser att karbunkel ska excideras brett med en teknik som kallas saucerisering (1, 4). Detta innefattar excision av det nekrotiska centret och dess omgivande celluliter. Excisionen anses vara adekvat när gränserna för operationen är friska och helt oinflammerade. Antibiotika kanske inte behövs efter saucerisering. Fall 1 illustrerar tydligt effekten av saucerisering. Observera att den kant av cellulit runt centrum av nekros som syns i figur 1 A exciderades helt och hållet och inte syns i figur 1 B. Denna teknik resulterar i ett stort sår, som förbinds och tillåts läka genom sekundär intention. Ibland kan ett mycket stort sår stängas med hudtransplantat (1). I vissa fall kan det till och med krävas en muskulokutan klaff eller ett transplantat för att täcka defekten. En annan grupp kirurger behandlar karbunkel med I&D och debridering av endast det nekrotiska centret (3, 4). Den omgivande inflammerade vävnaden excideras inte utan behandlas i stället med en antibiotikakur. Det resulterande såret är mindre i detta fall. På samma sätt förbinds det tills det läker genom sekundär avsikt. Denna teknik kräver sällan transplantat för sårtäckning eftersom det läker ganska snabbt. Fall 2 och 3 visar det postoperativa såret med denna mindre radikala teknik. Det kirurgiska snittet gjorde det möjligt för pus och slem att rinna ut. Det nekrotiska centret avbröts medan den omgivande celluliterna inte exciderades (figur 2 B). I&D gjorde att såren läkte snabbare. Båda patienternas sår var helt epiteliserade 8 veckor efter I&D (figur 2 C). Som jämförelse behövde det såsade såret förband i mer än 8 veckor (figur 1 C). Av anekdotiska kommentarer från äldre kirurger som förespråkar saucerisering för karbunkel verkar det som om det är en teknik som är äldre än vad de kan minnas. De fick lära sig att skära bort all infekterad vävnad, inklusive den omgivande celluliterna, för att kontrollera sepsisen. Kanske var detta nödvändigt i en tid innan effektiva antibiotika var allmänt tillgängliga. Nu kan vi dock behandla hudinfektioner mycket effektivt med olika typer av antibiotika (5). Detta gör det möjligt att utföra en mindre stympande operation för detta godartade tillstånd. Det fanns ingen skillnad i varaktighet för antibiotikaanvändning i denna fallserie. Alla fick en veckas kur med co-amoxiclav. Intressant nog resulterade saucerisering i den kortaste postoperativa sjukhusvistelsen. Alla patienterna hade ingen ytterligare sepsis eller återinläggning efter operationen (tabell 1). Denna fallserie belyser två mycket olika kirurgiska tekniker vid behandling av karbunkel och deras resultat. Trots detta finns det inga publikationer på engelska som behandlar resultatet av dessa kirurgiska tekniker under de senaste 40 åren. Det måste här betonas att denna fallserie inte på något sätt fastställer överlägsenheten hos någon av behandlingarna. Den ger dock en grund för att genomföra en fullskalig randomiserad kontrollerad studie för att fastställa det bästa kirurgiska tillvägagångssättet för detta tillstånd. En randomiserad kontrollerad studie behövs för att besvara detta dilemma, som verkar ha förbisetts av generationer av kirurger.

Tabell 1.